Versorgungspauschale GOP 03100: Update zur Abrechnung

Für Leserinnen und Leser, die sich erstmals mit dem Thema befassen, hier die wesentlichen Eckpunkte:

Grundidee: Die neue GOP 03100 ermöglicht es, Patienten mit einer einzigen, stabilen chronischen Erkrankung über zwei aufeinanderfolgende Quartale abzurechnen – auch wenn diese im Folgequartal nicht persönlich in der Praxis erscheinen.

Voraussetzungen:

• Patient zwischen 18 und 74 Jahren

• Nur eine chronische Erkrankung aus einem definierten Katalog (Hypothyreose, Hyperlipidämie, essentielle Hypertonie oder idiopathische Gicht)

• Nur ein verschreibungspflichtiges Medikament zur Behandlung

• Kontinuierliche Betreuung in den letzten vier Quartalen

• Keine weiteren hausärztlich behandlungsbedürftigen chronischen Erkrankungen

Vergütung:

• 18 bis 53 Jahre: 356 Punkte (45,50 €)

• 54 bis 74 Jahre: 403 Punkte (51,51 €)

• Zusätzlich: automatisch zugesetzte Vorhaltepauschale (GOP 03043 bis 03048, je nach Erfüllung der Kriterien)

Die GOP 03100 ist höher bewertet als die herkömmliche Versichertenpauschale mit Chronikerzuschlag und kann maximal zweimal im Krankheitsfall, aber nicht in zwei aufeinanderfolgenden Quartalen und nur von einer Praxis abgerechnet werden. Eine Prüfung, ob die 03100 von mehreren Praxen und mehrmals im Krankheitsfall berechnet wurde, wird durch die KV über alle Hamburger Ärzte geprüft. Eine bundesweite Prüfung erfolgt voraussichtlich ab dem Quartal 4/2026.

Kommt der Patient im Folgequartal aufgrund seiner chronischen Erkrankung erneut in die Praxis, kann der Zuschlag nach der 03110 in 8 Prozent der Fälle abgerechnet werden, in denen im Vorquartal die 03100 in Ansatz gebracht wurde.
Besucht der Patient aus anderen Gründen die Praxis, können die entsprechenden Leistungen nach EBM abgerechnet werden, sofern sie nicht im Leistungsinhalt der Versorgungspauschale enthalten sind und kein Ausschluss besteht.
Kann keine EBM-Leistung abgerechnet werden, kennzeichnen Sie den der Fall mit der Pseudoziffer 88230 (bzw. 88220 bei Videokontakt). Somit werden solche Fälle im Abrechnungsquartal für die Fallzählung im EBM berücksichtigt – auch dann, wenn keine Vergütung erfolgt, etwa im Hinblick auf das Gesprächsbudget, die Vorhaltepauschale und den Wirtschaftlichkeitsbonus (WiBo).

• Die Gebührenordnungsposition 03100 ist erstmalig zu berechnen, wenn
  • in den letzten vier Quartalen (einschließlich des aktuellen Quartals) dieselbe gesicherte chronische Erkrankung kontinuierlich mit einem bestimmten Medikament behandelt wurde
  • und zudem in mindestens drei dieser vier Quartale je ein Arzt-Patienten-Kontakt in derselben Praxis stattgefunden hat

• Die GOP ist nur zweimal im Krankheitsfall berechnungsfähig, aber nicht in zwei aufeinanderfolgenden Quartalen.

• Bitte beachten sie die Abrechnungsausschlüsse gemäß EBM, die bei der Abrechnung der GOP 03100 EBM im Quartal bzw. Folgequartal zu berücksichtigen sind.

• Die GOP 03100 EBM kann nur von einer Praxis im Quartal abgerechnet werden!

• Die GOP 03100 EBM ist nur bei Vorliegen einer der im EBM vorgegebenen genannten gesicherten Diagnosen gemäß ICD-10-GM berechnungsfähig.

• Bei Patienten mit mehr als einer chronischen Erkrankung, die einer ärztlichen Behandlung bedürfen, ist die Gebührenordnungsposition 03100 EBM nicht berechnungsfähig.

Alle grundlegenden Details zur Versorgungspauschale GOP 03100 – einschließlich vollständigem Diagnosekatalog, allen Berechnungsausschlüssen und Zuschlagsregelungen – finden Sie auf der Seite der KBV: PraxisNachricht vom 12.3.2026