Hausärzte: Neue Versorgungspauschale für Chroniker

Die GOP 03100 kann nur abgerechnet werden, wenn alle folgenden Voraussetzungen erfüllt sind:

• Alter: 18 bis 74 Jahre

• Nur eine der folgenden chronischen Erkrankungen liegt vor:

  • Hypothyreose / Autoimmunthyreoiditis E03.0 Angeborene Hypothyreose mit diffuser Struma, E03.1 Angeborene Hypothyreose ohne Struma, E03.4 Atrophie der Schilddrüse (erworben), E03.8 Sonstige näher bezeichnete Hypothyreose, E03.9 Hypothyreose, nicht näher bezeichnet, E06.3 Autoimmunthyreoiditis

  • Hyperlipidämie / Fettstoffwechselstörung E78.0 Reine Hypercholesterinämie, E78.2 Gemischte Hyperlipidämie, E78.4 Sonstige Hyperlipidämien, E78.5 Hyperlipidämie, nicht näher bezeichnet, E78.6 Lipoproteinmangel, E78.8- Sonstige Störungen des Lipoproteinstoffwechsels, E78.9 Störung des Lipoproteinstoffwechsels, nicht näher bezeichnet

  • Essentielle Hypertonie I10.0- Benigne essentielle Hypertonie (ausgenommen: ICD-10-GM I10.01), I10.00 Benigne essentielle Hypertonie: ohne Angabe einer hypertensiven Krise, I10.9- Essentielle Hypertonie, nicht näher bezeichnet (ausgenommen: ICD-10-GM I10.91), I10.90 Essentielle Hypertonie, nicht näher bezeichnet: ohne Angabe einer hypertensiven Krise

  • Idiopathische Gicht M10.0

• Kontinuierliche Arzneimitteltherapie mit nur einem verschreibungspflichtigen Medikament zu Lasten der GKV (Ausnahme: Zwei Einzelwirkstoffe, wenn ein entsprechendes Kombinationspräparat verfügbar ist)

• Kontinuierliche Betreuung: In den letzten vier Quartalen muss in mindestens drei Quartalen ein Arzt-Patienten-Kontakt in derselben Praxis stattgefunden haben, davon mindestens zwei persönlich (einer davon ggf. per Videosprechstunde)

• Kein Vorliegen weiterer chronischer Erkrankungen, die hausärztliche Behandlung erfordern

Bei Patienten mit mehr als einer lang andauernden chronischen Erkrankung oder mit mehreren Medikamenten für die betreffende Erkrankung ist die GOP 03100 nicht berechnungsfähig. Diese Patienten werden weiterhin über die bekannte Versichertenpauschale 03000 mit den Chronikerzuschlägen abgerechnet.

Altersgruppe 18 bis 53 Jahre: 356 Punkte; 45,50 €
Altersgruppe 54 bis 74 Jahre: 403 Punkte; 51,51 €

Die GOP 03100 ist höher bewertet als die Versichertenpauschale, die Chronikerpauschale und der Zuschlag für den Medikationsplan zusammen. Sie ist höchstens zweimal im Krankheitsfall und nicht in zwei aufeinanderfolgenden Quartalen berechnungsfähig. Die gesicherte ICD-10-GM-Diagnose muss dokumentiert werden.

Stellt sich im Folgequartal heraus, dass ein Patient doch intensiveren Betreuungsbedarf hat, kann die Praxis den neuen Zuschlag GOP 03110 abrechnen. Dieser soll die Differenz zur regulären Versichertenpauschale mit Chronikerzuschlägen ausgleichen.

Altersgruppe 18 bis 53 Jahre: 152 Punkte; 19,43 €
Altersgruppe 54 bis 74 Jahre: 173 Punkte; 22,11 €

Analog zur bestehenden Vorhaltepauschale (GOP 03040) wird für Patienten mit Versorgungspauschale eine eigene Vorhaltepauschale GOP 03043 eingeführt, die von der KV automatisch zugesetzt wird.

Die Vorhaltepauschale 03043 unterliegt denselben Praxisgröße-Auf- und Abschlägen wie die GOP 03040. Bei weniger als 400 Fällen je Arzt erfolgt ein Abschlag von 18 Punkten, bei mehr als 1.200 Fällen ein Aufschlag von 13 Punkten. Praxen mit weniger als 10 Schutzimpfungen erhalten einen Abschlag von 40 Prozent (Ausnahme: diabetologische Schwerpunktpraxen, HIV-Schwerpunktpraxen, Substitutionspraxen).

Die Versorgungspauschale bringt eine Reihe von Berechnungsausschlüssen mit sich, die Hausarztpraxen beachten müssen:

• Im Quartal der Abrechnung und im Folgequartal sind für denselben Patienten unter anderem die GOP 03000, 03030, 01600, 01601, 01610, 11301 sowie Kostenerstattungen nach 40091–40095 von derselben Praxis nicht berechnungsfähig.

• Ebenso ausgeschlossen: Leistungen der fachärztlichen Versorgung wie Onkologie-Vereinbarung, psychotherapeutische Leistungen (GOP 35111 ff., Abschnitt 35.2) und Leistungen der Abschnitte 30.5, 30.7 und 30.9 durch dieselbe Praxis (Ausnahme: versorgungsbereichsübergreifende BAG/MVZ, wenn fachärztliche Ärzte die Leistungen erbringen)

• Die GOP 03100 ist nicht neben Leistungen der Abschnitte 3.2.4 (geriatrisches Assessment), 3.2.5 (Palliativmedizin) und Kapitel 37 berechnungsfähig – mit der Ausnahme, dass der Palliativzuschlag 03371 im Folgequartal auch ohne GOP 03100 abrechenbar ist.

• Bei Videosprechstunden im Folgequartal gelten niedrigere Abschläge: nur 10 Prozent auf die GOP 03100 und 03110 (statt 20 Prozent bei der GOP 03000), aber 20 Prozent auf die zugehörigen Zuschläge.

• In fachgleichen Gemeinschaftspraxen/MVZ beträgt der Aufschlag 11 Prozent auf die GOP 03100 (statt 22,5 Prozent bei der GOP 03000).

Wurde die GOP 03100 abgerechnet, gilt die kontinuierliche Behandlung für die Chronikerzuschläge (GOP 03220 ff.) als erfüllt, wenn die GOP 03100 zwei Quartale vor dem aktuellen Quartal berechnet wurde. Die Chronikerzuschläge 03220 und 03221 können im Quartal und Folgequartal der GOP 03100 nicht von einer anderen Praxis berechnet werden.

Chancen:

• Weniger Patientenkontakte bei stabilen, unkomplizierten Chronikern – das schafft Kapazitäten für Patienten mit höherem Versorgungsbedarf.

• Die Pauschale deckt zwei Quartale ab – die Vergütung bleibt gesichert, auch wenn der Patient im Folgequartal nicht kommt.

• Vorhaltepauschale und Zuschläge werden ergänzend zugesetzt.

Herausforderungen:

• Die Voraussetzungen sind eng gefasst: Nur eine Erkrankung, nur ein Medikament, definierter Diagnosekatalog.

• Zahlreiche neue Berechnungsausschlüsse erfordern Anpassungen in der Abrechnungssoftware.

• Die GOP 03110 (Zuschlag bei doch bestehendem Betreuungsbedarf) ist auf 8 Prozent der 03100-Fälle begrenzt.