Fragen und Antworten

In unserer gynäkologischen Praxis kommt es gelegentlich vor, dass Transmänner (Personen mit weiblichen Geschlechtsorganen, aber männlichem Personenstand auf der elektronischen Gesundheitskarte) zur Gebärmutterhalskrebs-Vorsorge erscheinen. Beim Anlegen des Abrechnungsscheins im Praxisverwaltungssystem (PVS) erhalten wir dann häufig Fehlermeldungen, weil die Leistung als „geschlechtsfremd“ erkannt wird. Wie kann diese Untersuchung korrekt abgerechnet werden?

Für solche Fälle sieht der Einheitliche Bewertungsmaßstab (EBM) die bundeseinheitliche Zusatzkennzeichnung GOP 88150 EBM vor. Dabei handelt es sich um eine Pseudoziffer, die speziell für die Abrechnung bei Trans- und intergeschlechtlichen Personen eingeführt wurde.
Der Zweck der GOP 88150 EBM besteht darin, Leistungen abrechenbar zu machen, die im EBM an ein bestimmtes Geschlecht oder eine geschlechtsspezifische Altersgrenze gebunden sind, obwohl das tatsächlich vorhandene Organ medizinisch eine entsprechende Untersuchung erfordert. Ein typisches Beispiel ist die Gebärmutterhalskrebs-Früherkennung bei einem Transmann mit männlichem Geschlechtseintrag auf der elektronischen Gesundheitskarte.
Damit die Abrechnung im PVS korrekt verarbeitet wird, sollten in der Regel drei Angaben erfolgen:

• Die eigentliche Leistungsziffer der Untersuchung (z. B. GOP 01761 EBM für die Zervixkarzinom-Früherkennung).

• Die GOP 88150 als Zusatzkennzeichnung im Behandlungsfall.

• Eine passende ICD-10-Diagnose, etwa ein Kode aus dem Bereich der Geschlechtsinkongruenz bzw. Transsexualität (z. B. F64.0), zur Begründung der geschlechtsabweichenden Leistung.

Durch diese zusätzlichen Kennzeichnungen erkennt das Abrechnungssystem, dass die formal „geschlechtsfremde“ Leistung medizinisch korrekt und daher abrechnungsfähig ist.
Sonderfall: Ist auf der elektronischen Gesundheitskarte bereits der Geschlechtseintrag „X“ (unbestimmt) oder „D“ (divers) hinterlegt, ist die Kennzeichnung mit der 88150 nach Vorgaben der Kassenärztlichen Bundesvereinigung in der Regel nicht erforderlich. In diesen Fällen behandeln die Abrechnungssysteme die Leistungen bereits geschlechtsneutral.

Muss ich eine Rezidivprophylaxe am Ende einer Therapie noch einmal gesondert von der Krankenkasse genehmigen lassen?

Nein, eine Rezidivprophylaxe kann nicht isoliert beantragt werden, da dies bereits im Antrag auf Langzeittherapie anzugeben ist. Dafür ist es wichtig, dass Sie bei der Frage „Soll nach Abschluss der Behandlung eine Rezidivprophylaxe durchgeführt werden“ auf dem PTV 2 beim letzten Antrag einer Langzeittherapie „ja“ oder „noch nicht absehbar“ ankreuzen. Nur dann ist eine Rezidivprophylaxe nach Therapieende möglich.

Wenn ein Patient die gesetzliche Gesundheitsuntersuchung (GU 35) bereits vor Vollendung des 35. Lebensjahres, z. B. mit 34 Jahren, in Anspruch nimmt – ab wann darf die nächste Untersuchung durchgeführt werden?

Versicherte haben ab Vollendung des 18. Lebensjahres bis zum Ende des 35. Lebensjahres einmalig Anspruch auf eine ärztliche Gesundheitsuntersuchung. Ab Vollendung des 35. Lebensjahres besteht anschließend alle drei Jahre ein Anspruch auf diese Untersuchung. Wird eine Gesundheitsuntersuchung durchgeführt, darf in den auf das Untersuchungsjahr folgenden zwei Kalenderjahren keine Gesundheitsuntersuchung durchgeführt werden.
Wird also die Gesundheitsuntersuchung bereits mit 34 Jahren durchgeführt, kann die nächste Gesundheitsuntersuchung nach Ablauf von zwei Kalenderjahren in Anspruch genommen werden.
Die Fristenregelung steht dabei über der Altersgrenze, sodass sich der weitere Anspruch nicht am Erreichen des 35. Lebensjahres, sondern an dem Zeitpunkt der letzten Untersuchung orientiert.

Dürfen auch Psychotherapeuten Vermittlungscodes ausgeben, um Patienten an einen Psychiater weiterzuvermitteln?

Nein, die Überweisung an Fachärzte (via Muster 6) ist ausschließlich anderen Ärzten vorbehalten. Psychotherapeuten können somit keine Vermittlungscodes zur Weitervermittlung an einen Psychiater oder an einen anderen Facharzt ausstellen.
Im Rahmen ihres Versorgungsauftrags besteht die Möglichkeit, die Patienten für eine Akutbehandlung oder Probatorik an einen weiteren Psychotherapeuten weiterzuleiten.

Ein Patient bekam bereits eine Blanko-Folgeverordnung für Physiotherapie ausgestellt. Darf ich ihm eine weitere, dritte Blankoverordnung verordnen?

Eine Blankoverordnung ist ab dem Ausstellungsdatum für maximal 16 Wochen gültig. Innerhalb dieser Zeit müssen alle Behandlungen abgeschlossen sein.
Eine neue Blankoverordnung für dieselbe Diagnose kann erst nach Ablauf der 16 Wochen erneut ausgestellt werden.
Die neue Verordnung kann grundsätzlich ein bis zwei Wochen vor Ablauf der 16 Wochen ausgestellt werden (Behandlungsbeginn innerhalb von vier Wochen). Die physiotherapeutische Praxis darf die Behandlung darauf basierend jedoch erst nach Ende der 16-Wochen-Frist der vorherigen Verordnung starten und abrechnen.
Ausnahme andere Diagnose: Liegt hingegen eine andere Diagnose vor, handelt es sich um einen neuen Verordnungsfall. Hierbei kann unabhängig vom zeitlichen Abstand jederzeit eine neue Verordnung (Standard- oder Blankoverordnung) ausgestellt und die Behandlung parallel durchgeführt werden.