»Wir brauchen grundlegende Strukturreformen«

messerle: Wir sind bei der Ambulantisierung deutlich im Rückstand. Vor zehn Jahren hatten vergleichbare Länder bei der ambulanten Erbringung elektiver Operationen ähnliche Quoten wie wir – brachten dann aber wirksame Reformen auf den Weg. Man muss dazusagen, dass internationale Vergleiche manchmal schwierig sind, weil sich die Strukturen stark unterscheiden. Doch auch in Deutschland könnten sehr viel mehr Leistungen ambulant erbracht werden, als dies derzeit der Fall ist.

messerle: Die ambulante Erbringung von Leistungen ist sehr viel ressourcensparender und kostengünstiger – was angesichts der steigenden Kosten im Gesundheitssystem und des GKV-Beitragssatzstabilisierungsgesetzes natürlich eine hohe Relevanz hat. Laut internationalen Studien ist die Ambulantisierung aber auch vorteilhaft für die Patientinnen und Patienten: Die Infektionsraten sind geringer. Wenn eine ambulante Nachsorge gewährleistet ist, erholen sich Patientinnen und Patienten zu Hause besser als im Krankenhaus. Und last but not least: Die Mitarbeitenden in den Krankenhäusern werden entlastet und können sich auf jene Fälle konzentrieren, die eine stationäre Struktur wirklich benötigen.

messerle: Der Vergleich ist nicht einfach: Im Krankenhausbereich ist der Preis durch die DRG festgelegt. Im ambulanten Bereich mit seinen EBM-Ziffern gibt es sehr viel mehr Kombinationsmöglichkeiten. Bei einer Auswertung, die wir vor einigen Jahren an der Universität Hamburg zu elektiven Operationen durchgeführt haben, kamen wir zu dem Ergebnis: Die ambulante Erbringung nach EBM kostet für eine ähnliche Leistung im Schnitt nur etwa ein Viertel dessen, was im stationären Bereich anfallen würde. Sieht man sich nur die stationäre Vergütungsstruktur an und rechnet aus der Kostenmatrix jene Posten heraus, die bei einer ambulanten Erbringung wegfallen, würde es etwa um ein Drittel günstiger. Wenn es darum geht, Operationen aus dem stationären in den ambulanten Bereich eines Krankenhauses zu verschieben, ist das die realistischere Schätzung.

messerle: Um eine Strukturdiskussion anzustoßen, haben wir einen breiteren Ansatz gewählt. Viele der von Ihnen erwähnten Studien versuchen die Frage zu beantworten: Welchen Anteil der stationären Leistungen könnte man sofort in den ambulanten Bereich verlagern? Nimmt man den bestehenden AOP-Katalog, in dem schon Prozeduren, Regeln und Kriterien für ambulante Operationen festgelegt sind, und wendet sie auf die aktuellen stationären Fallzahlen an, kommt man auf 20 Prozent. Das ist aus unserer Sicht aber zu kurz gesprungen. Das IGES-Gutachten hat ja eine Erweiterung des AOP-Katalogs vorgeschlagen. Und es gibt eine wachsende Anzahl an Hybrid-DRG. Wir haben versucht, das alles zusammenzubringen – und erreichen bereits damit ein Ambulantisierungspotenzial von über einem Drittel. Das ist aber nur der erste Bereich. Darüber hinaus haben wir als zweiten Bereich die Notfallversorgung in den Blick genommen. Hier könnte ein Teil der Patienten, die stationär aufgenommen werden, zuvor schon abschließend ambulant versorgt werden. Der dritte Bereich betrifft eine längerfristige strukturelle Fragestellung: Wie viele Krankenhausfälle könnten durch eine gute ambulante Versorgung und eine verbesserte Pflege vermieden werden? Bei den drei Bereichen gibt es Überschneidungen, doch wenn man sie zusammen betrachtet, ergibt das unserer Schätzung nach ein Ambulantisierungspotenzial von insgesamt 56 Prozent der Fälle.

messerle: Wir haben derzeit einige Sonderregelungen, die vereinheitlicht werden sollten. Es gibt den AOP-Katalog, es gibt Hybrid-DRG – und jetzt kommen noch Kurzzeitpauschalen hinzu. Es wäre sinnvoll, einen einheitlichen Abrechnungs-Katalog zu definieren für Leistungen, die vom stationären in den ambulanten Bereich verlagert werden sollten. Dabei kann man eine Stufung vornehmen: Dies hier sind Leistungen, die sehen wir eher bei den niedergelassenen Ärzten. Und das sind Leistungen, die sehen wir eher bei den Krankenhäusern – weil auch bei ambulanter Durchführung noch immer stationäre Strukturen im Hintergrund benötigt werden.

messerle: Die Notfallversorgung stellt einen wichtigen Zugang für die stationäre Versorgung dar: Knapp die Hälfte aller Patientinnen und Patienten kommen über die Notaufnahme in die Krankenhäuser. Wenn es um die Frage geht, ob eine Versorgung ambulant oder stationär stattfindet, reden wir nicht über einen Vergütungsunterschied von eins zu vier, sondern von eins zu zehn. Es gibt also einen enormen finanziellen Anreiz, die Patientinnen und Patienten stationär aufzunehmen – gerade in Krankenhäusern, die vielleicht auch mal freie Betten haben. Die Bettenauslastung liegt ja aktuell bei etwa 70 Prozent.

messerle: Im Entwurf der Notfallreform gibt es gute Ansätze, doch die Problematik der finanziellen Anreize wird gar nicht adressiert. Solange es Vergütungsunterschiede von eins zu zehn gibt und die Strukturen nicht reformiert werden, bleibt der Staubsaugereffekt in den stationären Bereich bestehen. Deshalb schlagen wir vor, die Integrierten Notfallzentren (INZ) zu unabhängigen organisatorischen Einheiten weiterzuentwickeln – mit eigenen Angestellten und einer eigenen Finanzierung.

messerle: Das Gerangel um die Frage, wer bei der Ersteinschätzung am Tresen den Hut aufhat, bringt uns nicht weiter. Das ist eine Scheindiskussion. Ich glaube schon, dass sich das medizinische Personal bei der Ersteinschätzung von fachlichen Erwägungen leiten lässt. Und der Tresen ist nur die erste Anlaufstelle. Die finanzielle Anreizsituation kommt meiner Ansicht nach im weiteren Versorgungsverfahren zum Tragen. Und hier wäre es wichtig, dass das medizinische Personal fachlich, organisatorisch und finanziell unabhängig aufgestellt ist.

messerle: Ich gebe ein Beispiel: Ein Patient im Pflegeheim oder in der ambulanten Pflege hat einen verstopften Blasenkatheter. Die Pflegekraft könnte das Problem bei entsprechender Ausbildung lösen. Doch sie darf es nicht oder traut es sich nicht zu. Sie sucht nach einem ärztlichen Ansprechpartner, der aber nicht verfügbar ist – und ruft den Rettungsdienst. Der Patient muss lange warten, das Problem verschärft sich. Er wird stationär aufgenommen und liegt drei Tage im Krankenhaus. Der Notfalleinsatz und die Krankenhausaufnahme hätten vermieden werden können – weit vorne in der Versorgungskette durch das Eingreifen einer Pflegekraft. Oder nehmen wir Diabetes: Wenn der Patient gut eingestellt und beispielsweise telemedizinisch überwacht wird, lässt sich eine Eskalation leichter verhindern. Andere „ambulant-sensitive Krankenhausfälle“(ASK) sind Bluthochdruck, Herzinsuffizienz oder Asthma/COPD. Wir beziehen uns bei dieser Analyse auf die Arbeit von Prof. Leonie Sundmacher, die einen Katalog von Diagnosen entwickelt hat, bei denen Krankenhausaufnahmen häufig durch eine gute ärztliche und pflegerische Versorgung vermeidbar wären. In Deutschland sind demnach fast 30 Prozent der Krankenhausfälle „ambulant-sensitiv“ – könnten also theoretisch vermieden werden. Zwei Drittel davon – also 20 Prozent – könnten laut Expertenmeinungen auch praktisch vermieden werden.

messerle: Ja. Denn das sind die Fälle, die lange im Krankenhaus bleiben und große Kosten verursachen. Bei elektiven Operationen verlassen die Patienten größtenteils schon nach ein, zwei oder maximal drei Tagen das Krankenhaus. Das ist bei den ambulant-sensitiven Krankenhausfällen anders. In diesem Bereich eine Veränderung zu erreichen, ist ein langfristiges und aufwändiges Projekt – aber ein sehr wichtiges.

messerle: Wir müssen die Primärversorgung ausbauen, um die Koordination der Versorgung zu verbessern. Bei ambulant-sensitiven Krankenhausfällen geht es ja häufig darum, dass eine Koordination nicht stattgefunden hat, dass Patienten keinen Ansprechpartner hatten – dass sich einfach niemand gekümmert hat. Ein anderer Ansatz wären sektorenübergreifende Versorgungseinrichtungen, die eine ambulante Versorgung und eventuell niedrigschwellig Beobachtungsbetten anbieten. Im Bereich der Pflege bräuchte man eine bessere ärztliche und pflegerische Betreuung – beispielsweise durch Notfallteams, die ausrücken, um eine Eskalation zu verhindern. Auch die Telemedizin hat riesige Potenziale. Es müssten also viele Strukturen parallel angepasst werden – das ist eine sehr viel größere Herausforderung als die Verschiebung elektiver Operationen in den ambulanten Bereich.

messerle: Die Krankenhausaufnahmen im Modell der Hausarztzentrierten Versorgung (HZV) in Baden-Württemberg sind Auswertungen zufolge um fast zehn Prozent zurückgegangen. Solche Effekte werden von der internationalen Literatur bestätigt. Eine gut konzipierte Primärversorgung kann offenbar sehr stark dazu beitragen, unnötige Krankenhauseinweisungen zu vermeiden. Voraussetzung dafür ist allerdings, dass die Hausärztinnen und Hausärzte tatsächlich eine steuernde Rolle im Versorgungsnetzwerk einnehmen und dass es eine gewisse Verbindlichkeit für die Patientinnen und Patienten gibt.

messerle: Wir alle wissen: Es gibt zu viele Krankenhäuser. Doch wenn ein Krankenhaus tatsächlich schließt, erfolgt das oft unkoordiniert und ohne dass es gelingt, den Patientinnen und Patienten vor Ort eine Perspektive aufzuzeigen. Die Schließung eines Krankenhauses muss ja nicht unbedingt eine Verschlechterung der Versorgung bedeuten – wenn an derselben Stelle ein ambulantes Angebot oder ein sektorenübergreifendes Versorgungszentrum für die Bürgerinnen und Bürger entsteht. Doch die Entwicklungen laufen oft ungeplant, vieles bleibt dem Zufall überlassen. Wir haben noch immer keine echte Strukturdiskussion über die Versorgungsebenen hinweg.

messerle: Das GKV-Beitragssatzstabilisierungsgesetz ist, wie Bundesgesundheitsministerin Nina Warken gesagt hat, eine Zumutung für alle. Die GKV-Ausgaben sind auf einem sehr, sehr hohen Niveau und steigen weiterhin an. Ich hoffe, dass die Finanzkommission Gesundheit (FKG) nach den Sparvorschlägen bald ein großes Gesamtkonzept vorlegt. Wir kommen nicht umhin, über die kurzfristigen Maßnahmen des Spargesetzes hinaus grundlegende Strukturreformen einzuleiten. Das müssen wir jetzt angehen.

Interview: Martin Niggeschmidt