Die blinden Flecken der Bedarfsplanung
VON DR. MED. CLAUDIA HAUPT
Die pädiatrische Versorgung in Hamburg hat ein Problem: Auf dem Papier gibt es große Kapazitäten, die in Wahrheit gar nicht zur Verfügung stehen. Warum ist das so?
Die Versorgungsrealität in den pädiatrischen Praxen hat sich über die Jahre sehr verändert. Laut Bedarfsplanung ist Hamburg gut versorgt, doch das ist graue Theorie. Wir haben weniger allgemeinpädiatrische Kapazitäten pro Kind als noch vor zehn Jahren. Für Eltern, die neu zugezogen sind oder ein Neugeborenes haben, ist es schwierig geworden, eine Kinderarztpraxis zu finden. Zur Verschärfung der Situation haben gesellschaftliche Entwicklungen beigetragen, die sich in Zukunft fortsetzen werden. Deshalb ist es höchste Zeit, in eine Diskussion einzusteigen und Lösungsstrategien zu entwickeln.
Nach Wahrnehmung vieler Kolleginnen und Kollegen hat die Gesundheitskompetenz der Familien abgenommen. Die Eltern sind oft sehr ängstlich, nicht nur was die Einschätzung von somatischen Krankheiten betrifft. Ob Ernährung, Mediennutzung, Verhalten und Schlaf ihrer Kinder – all diese Bereiche bedürfen einer sehr ausdauernden Beratung und Unterstützung. Internet-Foren und Doktor-Apps befeuern die Verunsicherung. Die Pädiatrie-Praxen werden von Eltern als erste Ansprechpartner für Alltags-Fragen angesehen, die eigentlich in Elternschulen besprochen werden sollten: Wie kann ich die Gesundheit meines Kindes fördern? Was tue ich, wenn mein Kind mal Schnupfen, Husten oder Fieber hat? Wie sorge ich dafür, dass mein Kind ausreichend schläft?
Doch nicht nur die Eltern stehen unter Druck: Wir sehen erheblich mehr Kinder und Jugendliche mit „neuen Morbiditäten“: emotionale Probleme, psychische Störungen und psychosomatische Erkrankungen. Wir behandeln zahlreiche Kinder mit chronischen Bauchschmerzen oder chronischen Kopfschmerzen, die zunächst organisch umfangreich abgeklärt werden müssen. In den allermeisten Fällen erweisen sich die Beschwerden als psychosomatisch. Es ist ein sehr großer Aufwand, all diese chronischen Schmerzpatienten zu versorgen und deren sehr beunruhigte Eltern.
Das ist die eine Seite. Die andere Seite betrifft Strukturänderungen in der Versorgung. Der Anteil jener Kinderärztinnen und Kinderärzte nimmt zu, die aufgrund einer Spezialisierung weniger allgemeinpädiatrische Versorgung übernehmen. Natürlich ist es wichtig, dass wir Spezialisten haben. Aber wenn ein Praxissitz, der vorher von einem Vollzeit-Pädiater besetzt war, von einer Ärztin oder einem Arzt übernommen wird, die oder der die Hälfte der Zeit für Kinderkardiologie, Gastroenterologie oder Neuropädiatrie aufwendet, dann bleibt weniger Versorgungskapazität für die Allgemeinpädiatrie übrig. Weil die Bedarfsplanung solche Entwicklungen nicht berücksichtigt, gerät die allgemeinpädiatrische Versorgung ins Hintertreffen.
Hinzu kommt, dass die meisten nachrückenden Kolleginnen und Kollegen berechtigterweise eine andere Vorstellung davon haben, wie ihre Work-Life-Balance auszusehen hat. Die Generationen zuvor haben sich mit langen Arbeitstagen arrangiert: Man geht früh in die Praxis, kommt spät nach Hause – und nimmt sich das Büro mit ins Wochenende. Dieser Lebensentwurf ist selten geworden. Etwa 90 Prozent der jungen Pädiaterinnen und Pädiater scheuen die Selbstständigkeit, wollen angestellt arbeiten – und zwar bevorzugt in Teilzeit. Die nachrückenden Medizinerinnen und Mediziner möchten gern mehr Zeit mit ihren Familien und Kindern verbringen.
Nun ist ja bekannt, dass zwei angestellte Halbtagskräfte nicht die Arbeit einer Vollzeitkraft erledigen. In den Kliniken gibt es Kalkulationen, wonach drei Halbtagsstellen einer Vollzeitstelle entsprechen. Und selbst drei Halbtagsstellen würden nicht ausreichen, um das Arbeitspensum einer selbständigen Praxis-Inhaberin zu ersetzen, die klassischerweise 55 oder mehr Stunden pro Woche ableistet.
Allerdings muss man dazusagen: Nicht jeder Vollzeit-Praxissitz erfüllt tatsächlich den vollen Versorgungsauftrag. Einer Auswertung der KV Hamburg zufolge rechnen etwa 40 Prozent der pädiatrischen Vollzeit-Praxissitze nur noch eine Fallzahl ab, die kleiner als 75 Prozent des Fachgruppendurchschnitts ist. Das führt dazu, dass auf dem Papier große Versorgungskapazitäten zur Verfügung stehen, die es in der Realität gar nicht gibt.
Was ist zu tun? Wer weit unter dem Fachgruppendurchschnitt abrechnet, sollte einen Teil seines Sitzes abgeben oder eine ärztliche Teilzeitkraft einstellen. Doch dieser Schritt wird den Niedergelassenen ziemlich schwergemacht. Es wären viel mehr junge Kolleginnen und Kollegen in den Praxen angestellt, wenn dies nicht durch ein Honorarsystem mit kontraproduktiven Anreizen verhindert würde. Für die Praxischefinnen und Praxischefs ist es ein finanzielles und wirtschaftliches Risiko, eine ärztliche Kraft anzustellen – auch wenn sich die Praxis vor Patienten kaum retten kann und die Warteschlangen lang sind.
Eine angestellte Ärztin würde zwar mehr Patienten versorgen. Doch diese zusätzlich erbrachten Leistungen darf die Praxis nicht mehr abrechnen, weil sie finanziell gedeckelt ist. Das bedeutet: Die Praxischefin würde zwar Gehalt an die Angestellte auszahlen, dieses Geld aber nicht wieder einnehmen. Unterm Strich bliebe für die Praxischefin weniger Geld übrig – und das ist wahrhaftig kein Anreiz, mehr ärztliche Kräfte einzustellen.
Ist das ein sinnvolles System? In einem Bereich, der zu wenig Kapazitäten hat? In dem die Ärztinnen und Ärzte wahrhaftig nicht auf Patientenfang gehen, um unsinnige aber einträgliche Leistungen feilzubieten und ihre Leistungsmenge künstlich aufzublähen? Nein, dieses System ist dysfunktional. Deshalb fordern wir, dass die Pädiaterinnen und Pädiater bei der anstehenden Entbudgetierung des hausärztlichen Bereichs mitberücksichtigt werden. Das würde vieles einfacher machen: Es wäre für den Praxischef kein Verlust-Risiko mehr, medizinisches Personal einzustellen. Was er mit Hilfe von angestellten Kräften zusätzlich an Versorgung leistet, bekäme er auch bezahlt. Und die jungen Pädiaterinnen und Pädiater hätten mehr Möglichkeiten, sich im ambulanten Versorgungsbereich anstellen zu lassen.
Übrigens denke ich, dass es durchaus möglich wäre, einem größeren Teil der nachrückenden Ärztinnen und Ärzten die Selbständigkeit in eigener Praxis schmackhaft zu machen. Wenn es nicht gelingt, einen Praxissitz nachzubesetzen, sollte die KV einspringen und die Praxis so lange betreiben, bis dort angestellte Kolleginnen oder Kollegen den Betrieb übernehmen. Allerdings muss von Vornherein festgeschrieben sein, dass es sich um eine Stützmaßnahme handelt: Die angestellten Kolleginnen sollen an die Niederlassung herangeführt werden – denn im Medizinstudium lernt man nicht, wie man eine Praxis führt. Wir müssen den nachrückenden Ärztinnen und Ärzten zeigen, dass eine Niederlassung im Team familienkompatibel ist und dass die Selbständigkeit viele Freiheiten bietet.
Es gibt also ein ganzes Bündel an Maßnahmen, über die wir diskutieren sollten. Ein Aspekt ist mir aber besonders wichtig: Wir müssen mit den Krankenkassen und der Sozialbehörde über die zunehmende Unschärfe der Bedarfsplanung sprechen. Die Bedarfsplanung bildet die pädiatrische Versorgungsrealität in Hamburg nicht mehr ab – und wir müssen gemeinsam einen Weg finden, zehn oder 20 Prozent mehr Praxissitze in die pädiatrische Versorgung zu bekommen. Es kann uns allen nicht egal sein, wenn die Anzahl der Familien immer weiter zunimmt, die in dieser Stadt Probleme haben, mit ihrem Kind in einer pädiatrischen Praxis aufgenommen zu werden.