Weniger Geld bedeutet weniger Leistungen!
Von Dr. Michael Reusch
Wir brauchen eine offene Debatte: Wie viel Medizin wollen wir haben? Und was darf sie kosten? Unser ambulantes System gehört zu den besten der Welt – doch ohne realistische Erwartungen und angemessene Finanzierung droht eine Erosion der Versorgung.
Über 30 Jahre sind ins Land gegangen, seit ich mich in Hamburg niedergelassen habe. Ich bin 1993 während einer der großen Krisen des Gesundheitswesens ins ambulante System gekommen. Es war die Zeit der „Kostenexplosion“, und Bundesgesundheitsminister Horst Seehofer führte die Budgetierung der vertragsärztlichen Honorare ein – als „vorübergehende Maßnahme“, wie es damals hieß.
Und heute? Budgets, insbesondere auch im fachärztlichen Bereich gibt es noch immer. Die Rebudgetierung entbudgetierter Leistungen wird von den Krankenkassen offensiv gefordert. Wieder sollen die Ausgaben der GKV reduziert werden. Und wieder klagen wir über die Unzuverlässigkeit der Gesundheitspolitik, weil wir nicht wissen, welche Rahmenbedingungen für unsere Praxen künftig gelten werden.
Wir versorgen die Stadt Hamburg heute mit der gleichen Anzahl ärztlicher Vollzeitäquivalente wie vor 30 Jahren. Dabei gab es enorme medizinische Innovationen, bessere Verfahren wurden entwickelt, neue OP-Techniken, wirksamere Medikamente stehen zur Verfügung. Viele Erkrankungen, die früher in den Krankenhäusern behandelt wurden, versorgen wir ganz selbstverständlich in den Praxen. Wir machen fortschrittlichste Medizin mit derselben Grundausstattung. Das ist sensationell. Eigentlich verdient dieses ambulante Versorgungssystem, das wir hier gemeinsam betreiben, ein hohes Lob. Es hat sich als erstaunlich leistungsfähig erwiesen.
Im politischen Raum jedoch hat sich die Überzeugung verfestigt, das deutsche Gesundheitssystem sei zwar teuer, liefere aber nur mittelmäßige Ergebnisse. Woran misst sich diese Mittelmäßigkeit? An der Lebenserwartung. Da muss ich sagen: Diese Messgröße ist willkürlich, und sie ist falsch. Warum? Die deutsche Bevölkerung pflegt einen Lebensstil, der ungewöhnlich ist: Rauchen, Trinken, Zucker – das sind die großen „Killer“. Verglichen mit anderen westeuropäischen Gesellschaften sind wir beinahe Spitzenreiter, wenn es um ungesunden Konsum geht. Diese Folgen können wir mit Medizin zwar abmildern, aber nicht ausgleichen.
Die Impulse zur Verhaltensveränderung müssen von der Politik gesetzt werden. Schweden beispielsweise hat die Raucherquote unter fünf Prozent gedrückt, und das schon seit langer Zeit. Wir alle wissen, wie teuer der Alkohol im skandinavischen Bereich ist. Die hohe Besteuerung von ungesundem Konsum hat zu positiven Effekten bei der Morbidität geführt.
Insofern kann ich allen Kolleginnen und Kollegen nur empfehlen, sich für eine höhere Steuer auf Tabak, Alkohol und Zucker einzusetzen. Die dabei eingenommenen Gelder sollten gezielt dem Gesundheitssystem zugutekommen. Damit würde ein Stück weit ausgeglichen, was ein Teil der Bevölkerung diesem System durch sein Konsumverhalten aufbürdet.
Wie schneidet unser Gesundheitssystem im internationalen Vergleich ab? In den meisten Ländern um uns herum herrscht eine ausgesprochene Mangelverwaltung. Fast nirgends kommen Patienten so einfach an neue Hüften, Katarakt-Operationen oder Zahnersatz wie in Deutschland. Für alle Bereiche der Medizin gilt: Ein derart hohes Leistungsniveau und eine derart niedrigschwellige Zugänglichkeit für alle Bevölkerungsgruppen wie in Deutschland findet man in kaum einem anderen Land der Welt.
Es gibt hierzulande allerdings fast acht Krankenhausbetten pro 1000 Einwohnern (siehe Grafik unten). Das sind deutlich mehr als beispielsweise in der Schweiz mit 4,4 Betten oder in Schweden mit knapp zwei Betten. Ich gehe davon aus, dass man auch in der Schweiz eine gute, stationäre Versorgung bekommt, wenn man sie benötigt.
Anzahl der Krankenhausbetten pro 1000 Einwohner
Deutschland leistet sich 7,7 Krankenhausbetten pro 1000 Einwohner. Zum Vergleich: Die Schweiz hat 4,4, und Schweden nur 1,9 Betten pro 1000 Einwohner.
Wir müssen eine ehrliche Diskussion darüber führen: Wie viel Medizin wollen wir als Gesellschaft haben? Wie viel wollen wir uns leisten? Doch selbst im Vorfeld einer so großen Reform wie der Umstrukturierung des stationären Bereichs gab es keine Definition der Zielpunkte: Wollen wir sechs Krankenhausbetten pro 1000 Einwohner? Fünf? Zwei? Welche Kriterien ziehen wir heran?
In Bezug auf die ambulante Versorgung ist der gesundheitspolitische Diskurs geprägt von Klagen über zu wenige Termine und lange Wartezeiten. Doch im internationalen Vergleich steht Deutschland gut da. Die durchschnittliche Wartezeit auf einen Facharzttermin in Deutschland lag im Jahr 2024 bei 36 Tagen. Selbstverständlich sollten die Wartezeiten kurz sein, wenn es dringlich ist. Aber nicht jeder Fall muss sofort versorgt werden. Notfälle und akute Beschwerden werden sofort behandelt (nicht zuletzt auch durch das TSVG).
Nach einer aktuellen Befragung von 2025 durch die AOK finden mehr als 50 Prozent der Patienten innerhalb von drei Wochen fachärztliche Versorgung. In Europa liegt Deutschland im Spitzenfeld, bei höherer Morbidität und deutlich umfangreicherer Versorgung (vgl. Grafik unten). Die jetzt politisch geforderte fachärztliche Versorgung von Patientinnen und Patienten innerhalb von drei Wochen (Lauterbach) ist völlig unrealistisch und populistisch.
Wartezeit für Termin beim Spezialisten
Deutschland gehört zu den Ländern mit den kürzesten Wartezeiten für fachärztliche Behandlungen. Etwa 54 Prozent der befragten Patienten in Deutschland erhielten innerhalb von weniger als einem Monat einen Termin beim Spezialisten. Zum Vergleich: In Frankreich waren es nur 35 Prozent.
Seit vor über 30 Jahren die Seehofer-Gesetze erlassen wurden, bekommen wir weniger Leistungen bezahlt, als wir erbringen. Mit den TSVG-Regelungen wurden einige kleine Teilbereiche entbudgetiert, die Zahl der Sprechstunden auf 25 erhöht, um zusätzliche Anreize für Facharztpraxen zur schnellen Terminvergabe zu schaffen. In Hamburg ist das ein Erfolgsmodell. Die Praxen haben sich auf eine höhere Anzahl an GKV-Sprechstunden eingestellt, mehr Personal beschäftigt, die Strukturen ausgebaut.
Die von Bundesgesundheitsministerin Nina Warken eingesetzte Expertenkommission schlägt nun massive Kürzungen im fachärztlichen Bereich vor. Die Kommission empfiehlt eine vollständige Rücknahme der TSVG-Vergütungsregelungen – allerdings nicht der damit verbundenen Leistungen. Offene Sprechstunden und Vermittlung über die TSS soll es weiterhin geben. Der eklatante Wortbruch überrascht nicht mehr.
Vor einer Umsetzung dieser Vorschläge kann ich nur warnen. Es wäre ein harter Schlag für die fachärztlichen Praxen. Die Honorareinbußen würden zu einer drastischen Verminderung der Versorgung und zu einer deutlichen Einschränkung des Terminangebots führen. Weniger Geld bedeutet weniger Leistungen – darüber sollte man sich im Klaren sein. In Hamburg werden dann viele Termine wegfallen.
Viele Bürgerinnen und Bürger scheinen das realistischer einzuschätzen als tonangebende gesundheitspolitische Akteure. In einer Umfrage der KBV äußerten etwa 60 Prozent der Befragten die Sorge, dass es bei einem Wegfall finanzieller Anreize schwerer wird, auch in dringenden Fällen Facharzttermine zu bekommen. Eine Mehrheit befürwortet die Beibehaltung der TSVG-Vergütungsregeln zur schnellen Terminvergabe.
Spätestens wenn ein Primärversorgungs-/Primärarztsystem eingeführt wird, muss das fachärztliche Honorar vollständig entbudgetiert werden. Mit der Budgetierung wird ja implizit unterstellt, dass eine Ausweitung ärztlicher Leistungen unterbunden werden muss. Doch im Primärarztsystem überweist der Hausarzt gezielt an den Facharzt, die Notwendigkeit der fachärztlichen Leistung ist bereits medizinisch festgestellt. Damit entfällt jedwede Rechtfertigung für eine Budgetierung. Eine fachärztliche Termingarantie kann es nur mit einer Vergütungsgarantie geben.
Vor über 30 Jahren haben wir eine große Protestveranstaltung im Haus der KV Hamburg organisiert, weil wir nicht wussten, wie es weitergeht. Seither gab es immer wieder Ärzteproteste, die durchaus erfolgreich waren und Schlimmeres verhindert haben. Derzeit sieht es so aus, als müssten wir uns ein weiteres Mal auf eine harte Auseinandersetzung mit Krankenkassen und Politik einstellen. Ohne Verlässlichkeit gerade auch in Vergütungsfragen ist es unserem Nachwuchs nicht anzuraten, persönliche finanzielle Verantwortung in diesem System zu übernehmen.
DR. MED. MICHAEL REUSCH
ist Facharzt für Haut- und Geschlechtskrankheiten in Hamburg-Niendorf und Vorsitzender der Vertreterversammlung der KV Hamburg