»Wir konsumieren uns krank!«

effertz: Es gibt ja im Prinzip nur zwei Möglichkeiten: Entweder man steigert die Einnahmen. Ich glaube, alle sind sich darüber einig, dass die Abgabenlast nicht endlos erhöht werden kann. Oder man senkt die Kosten. Beispielsweise könnte man darüber diskutieren, Therapien zu streichen oder Leistungen zu rationieren: Lohnt es sich, für einen Patienten mit Kolonkarzinom in den letzten vier Wochen seines Lebens noch teure Medikamente zu bezahlen? Sinnvoller und fairer als die Rationierung von Leistungen wäre es meiner Ansicht nach, ungesunde Lebensweisen teurer zu machen.

effertz: Nein. Wenn eine Person krank wird, darf es keine Rolle spielen, ob sie dazu durch ihren ungesunden oder riskanten Lebensstil möglicherweise selbst beigetragen hat. Die GKV basiert auf dem Solidarprinzip. Ich plädiere dafür, den Konsum von Alkohol, Tabak und ungesunden Lebensmitteln stärker zu besteuern. Das hat mehrere Effekte: Erstens zahlen Menschen, die Schnaps, Zigaretten oder Süßigkeiten kaufen, gleich an der Supermarktkasse einen Obulus an die Gesellschaft. Wichtiger aber ist, dass die Besteuerung präventiv wirkt und ungesundes Konsumverhalten reduziert, weil sie dieses verteuert. Da kann, denke ich, jeder mitgehen: Wir behalten das solidarische System, generieren zusätzliche Einnahmen und stärken die Prävention.

effertz: Ja, der Staat darf das und tut es in einigen Lebensbereichen seit jeher. Es gibt sicherlich Stimmen, die Alkohol, Tabak und Zucker als schützenswerte Kulturgüter verteidigen. Manch einer postuliert vielleicht das „Recht auf Rausch“. Doch es geht nicht um Verbote. Jeder hätte weiterhin das Recht auf ungesundes Konsumverhalten – es würde nur teurer werden. Der Punkt ist doch: Wir können uns einfach nicht mehr leisten, so weiter zu machen.

effertz: Zahlen von 2018 zufolge belaufen sich die gesellschaftlichen Kosten des Tabakkonsums auf 97 Milliarden Euro pro Jahr. Beim Alkohol werden die Kosten auf 58 Milliarden Euro geschätzt. Und bei Adipositas auf mindestens 60 Milliarden Euro. Wie gesagt: Das sind Zahlen von 2018 – ich vermute, dass sie seither deutlich gestiegen sind. Die gesamtgesellschaftlichen Kosten umfassen Schäden, die durch Frühverrentung, Arbeitslosigkeit, Suchtrehabilitation, Pflegekosten und medizinische Therapien entstehen. Was den Alkohol betrifft, kommen noch Sachschäden und Körperverletzungen infolge von Vandalismus und rauschbedingter Aggressivität hinzu. Unberücksichtigt bleiben auch die Folgen des psychischen Leides im familiären Umfeld – beispielsweise von Kindern, die bei alkoholkranken Eltern aufwachsen.

effertz: Man rechnet mit etwa 30 Milliarden Euro für das Rauchen, 12 Milliarden Euro für Alkohol und 30 Milliarden für Adipositas. Insgesamt kommt man auf etwa 72 Milliarden Euro an Kosten für das Gesundheitssystem infolge von ungesundem Konsumverhalten.

effertz: Bitte bedenken Sie: Es fehlen aktuelle Zahlen. Ich schätze, dass die GKV mindestens ein Drittel der Kosten einsparen würde, wenn wir in Deutschland das Problem der ungesunden Lebensstile lösen würden.

effertz: Ja, das stimmt. Die Frage ist tatsächlich: Welche Reduzierung ist möglich? Das ist letztlich auch eine empirische Frage. In Deutschland rauchen derzeit etwa 29 Prozent der Erwachsenen. Die Raucherquoten in skandinavischen Ländern sind viel niedriger, sie liegen bei etwa zehn bis fünfzehn Prozent. Die WHO hält es für möglich, eine Quote von fünf Prozent zu erreichen. Länder wie Frankreich, Belgien, Schweden oder die Niederlande haben die Fünf-Prozent-Marke als gesellschaftspolitisches Ziel festgeschrieben. Oder nehmen Sie Adipositas: Die Prävalenz von Adipositas unter Erwachsenen ist in Deutschland seit den 1980er-Jahren stark angestiegen – auf 20 bis 25 Prozent. In Italien liegt die Adipositasrate im Bereich von zehn bis zwölf Prozent. Und was den Alkohol betrifft: In Deutschland trinken Erwachsene im Schnitt rund 10 bis 12 Liter reinen Alkohol pro Person und Jahr. In südlichen EU-Ländern wie Griechenland, Malta oder Zypern liegt der Pro-Kopf-Konsum bei fünf bis sieben Litern. Man sieht also: Wir konsumieren uns krank hier in Deutschland. Andere Länder machen es besser.

effertz: Beim Public Health Index des AOK-Bundesverbandes und des Deutschen Krebsforschungszentrums (DKFZ), der den Gesundheitsschutz in europäischen Ländern vergleicht, ist Deutschland 2025 auf dem vorletzten Platz gelandet: Rang 17 von insgesamt 18. Deutschland tut deutlich zu wenig bei der Umsetzung von Maßnahmen zur Förderung gesunder Ernährung und körperlicher Aktivität sowie zur Eindämmung des Tabak- und Alkoholkonsums. Die Evidenz ist vorhanden, die Maßnahmen sind klar. Es mangelt am politischen Willen.

effertz: Es ist wichtig, die Anreize richtig zu setzen. Und das gelingt vor allem, indem man den ungesunden Konsum rigoros besteuert. Begleitet werden kann dies von Werbeverboten und kosteneffektiven Präventionskampagnen. Die skandinavischen Länder haben Alkohol schon vor vielen Jahrzehnten durch hohe Steuern sehr, sehr teuer gemacht. In Deutschland hingegen liegen die Preise für alkoholische Getränke deutlich unter dem EU-Durchschnitt. In Großbritannien und Irland kostet eine 20er-Packung Zigaretten zwischen 15 und fast 19 Euro – in Deutschland weniger als halb so viel. Die Tabak- und die Alkoholindustrie verdienen unglaublich gut in Deutschland. Doch der ungesunde Konsum geht auf Kosten der Menschen, der Gesellschaft und des Gesundheitssystems.

effertz: Da bin ich etwas skeptisch. Erwachsene und Kinder, denen der Zugang zu Limonaden erschwert wird, können sich die Kalorien immer noch anderweitig holen. Alle hochkalorischen Lebensmittel mit hoher Schmackhaftigkeit lösen ein gewisses Suchtverhalten aus. Man weiß aus Studien, dass bestimmte Nährstoffkombinationen aus Fett und Zucker dafür sorgen, dass bei uns das Belohnungssystem anspringt. Es gibt Süßigkeiten oder Snacks, die offenbar exakt auf diesen Effekt hin entwickelt wurden. Kinder sind eine der wichtigsten Zielgruppen der Lebensmittelindustrie. Ich würde empfehlen, gesunde Lebensmittel steuerlich zu entlasten und im Gegenzug dazu die ungesunden Lebensmittel insgesamt stärker zu besteuern.

effertz: Ja. Die Effekte sind nachgewiesen. Es gab schon vor zwei Jahrzehnten eine sehr gute Metaanalyse von skandinavischen Kollegen, die gezeigt haben: Eine spürbar höhere Besteuerung reduziert den Konsum von Alkohol. Ähnliche Studien gibt es zum Tabakkonsum. Und dasselbe gilt, wenn auch in kleineren Effektgrößen, für ungesunde Lebensmittel. Und es gibt Untersuchungen, die Präventionsmaßnahmen direkt mit medizinischen Endpunkten verlinken, also beispielsweise mit einer sinkenden Prävalenz von Herz-Kreislauf- oder Krebs-Erkrankungen. Häufig wird ja gesagt: Wenn eine ungesunde Lebensweise verteuert wird, weichen die Menschen auf etwas anderes aus, substituieren beispielsweise mit anderen Suchtmitteln. Das ist offenbar nicht der Fall: Es gelingt nicht vollständig, und dadurch wird der Lebensstil gesünder.

effertz: Nein, es gibt keine zweckgebundenen Steuern. Das heißt: Sie dürfen keine Steuern erheben, um sie direkt in das GKV-System fließen zu lassen. Über die Tabaksteuern werden heute schon etwa 15 Milliarden Euro pro Jahr eingenommen. Auch dieses Geld landet im großen Steuertopf. Allerdings könnte man Steuergelder auf Umwegen in die GKV lenken – wie bei den Steuerzuschüssen an die GKV, die es heute schon gibt. Da könnte man sicherlich eine juristische Konstruktion finden, wie zum Beispiel bei der Alkopopssteuer, wenn es sich um geringere Steueraufkommen handelt. Der Haupteffekt für die GKV-Finanzen wird aber sein, dass die Ausgaben sinken, weil weniger Menschen in Folge von ungesundem Konsumverhalten medizinisch behandelt werden müssen. Diese gesundheitlichen Effekte halte ich mittelfristig in zwei bis drei Jahren nach Maßnahmeneinleitung für realistisch und messbar.

effertz: Die Lobbygruppen sind in Deutschland sehr stark. Außerdem wären Steuererhöhungen auf Alkohol, Zigaretten und ungesunde Lebensmittel in Teilen der Bevölkerung wahrscheinlich zunächst ziemlich unpopulär. Um solche Maßnahmen durchzusetzen, braucht es eine klare Kommunikation: Wir müssen eine Entscheidung treffen. Aktuell gestaltet die Indus­trie das Ernährungsumfeld. Die deutsche Ernährungspolitik in ihrer Konsequenz bedeutet aktuell eine epidemiologische und ökonomische Last, die die Gesellschaft teuer bezahlen muss. Und vor die Wahl gestellt, ob GKV-Beiträge erhöht, Leistungen gekürzt oder die Steuern auf ungesunden Konsum angehoben werden sollen, würden die Mehrheit wohl letzteres vorziehen. Ich bin sicher, dass die meisten Bürgerinnen und Bürger es für vernünftig halten, das Finanzierungsproblem des Gesundheitswesens über hohe Steuern auf ungesunden Konsum zu lösen.

Interview: Martin Niggeschmidt