Kontrolle um jeden Preis

Sie erinnern sich an die Bilder aus dem ersten Quartal des Jahres 2020, als Militärfahrzeuge die toten Körper der an einer SARS-CoV-2-Infektion verstorbenen Patienten aufgrund der Überlastung der Systeme aus Bergamo in andere norditalienische Städte transportieren mussten. Diese Bilder wiederholten sich im April 2020 in New York, als provisorische Kühlcontainer und Kühllastwagen vor den Krankenhäusern aufgestellt und als provisorische Leichenhallen genutzt wurden, um die in der Spitze mehr als 800 täglich versterbenden Menschen unterbringen zu können.

Es war im Januar 2020, als das COVID-19 verursachende Virus SARS-CoV-2 identifiziert wurde, und am 11. März 2020 erklärte die WHO COVID-19 offiziell zur Pandemie.

Damit begann die Zeit, die auch die onkologischen Schwerpunktpraxen in Hamburg jahrelang vor schwerste Herausforderungen stellte: Es fehlten Schutzausrüstungen, insbesondere Atemmasken und Desinfektionsmittel, und es gab keine zeitnah erkennbare Impfmöglichkeit; diese war erst gut ein Jahr später im Januar 2021 verfügbar – zunächst nur für bestimmte Personengruppen.

Uns belastete die ständige Sorge, dass wir selbst unsere Patienten einem letalen Verlauf näherbringen könnten, indem wir ihnen aus vitaler Indikation wegen ihrer Krebserkrankung eine immunsuppressive oder zytostatische Behandlung zumuten mussten. Und wir fürchteten, durch eigenes, unbewusstes Zutun zu einer solchen Infektion beizutragen, denn die exakten Übertragungswege waren noch nicht hinlänglich bekannt.

Später dann ergriffen wir aufwändigste Maßnahmen, um die weitere Versorgung der Krebspatienten trotz andauernder Pandemie und mehrfacher Lockdowns sicherzustellen. Wir haben eine vollständige räumliche und personelle Trennung in unabhängige Teams umgesetzt, um im Falle des Viruseintrags in eines der Teams weiterhin versorgungsfähig zu bleiben, auch weil die Krankenhäuser anfangs durch die Patientenversorgung selbst, später zudem durch erkranktes Personal hoch belastet waren.

Das alles bedeutete höchste Belastungen für unser ganzes Team. Wissenschaftliche Untersuchungen zeigen mittlerweile, dass es im vertragsärztlichen Bereich gelungen ist, die Versorgung der Tumorpatienten auf demselben Niveau sicherzustellen wie vor der Pandemie.

Auch wenn der im Folgenden geschilderte Vorgang zum Sprechstundenbedarf (SSB) ursächlich wohl nichts mit der Pandemie zu tun hat, so haben sich diese Ereignisse dennoch zeitlich genau so abgespielt und eröffnen einen Blick auf die uns als Versorger treffenden Belastungen, denen künftig nicht noch weitere menschgemachte, hier am Beispiel des Vorgehens der Krankenkassen, hinzugefügt werden sollten.

Im Juni 2022 erhielten mehrere Hamburger onkologische Schwerpunktpraxen – und zwar ohne jede Vorwarnung – Kenntnis davon, dass auf Betreiben des VdEK die Rezepturprüfstelle Duderstadt Einzelfall-Prüfverfahren wegen der Unwirtschaftlichkeit im Sprechstundenbedarf eingeleitet hatten – und zwar gerade für die Coronaquartale.

Dabei bestand offenkundig gar kein begründeter Verdacht, dass sich die onkologischen Praxen unwirtschaftlich verhalten hätten, sondern die Kassen beklagten einen „Basismangel“, weil „den Krankenkassen keine Behandlungsfallzahlen zur Verfügung gestellt" würden. Offenbar sollten die Prüfanträge also eigentlich einem ganz anderen Zweck dienen, nämlich ein aus Sicht der Kassen bestehendes Informationsdefizit zu beheben, um größere Transparenz im Verfahren des von mehreren Kassen zu finanzierenden SSB zu erhalten.

Denn während die Kosten für individuelle Verordnungen der jeweiligen Kasse zugeordnet werden können, wird der Sprechstundenbedarf von allen Krankenkassen gemeinsam finanziert und ,,im Paket“ zur Verfügung gestellt. Das führt zu einer gewissen lntransparenz –- bei der Frage, ob die Anwendung des Produkts im Einzelfall überhaupt angemessen ist. Aber auch hinsichtlich der Verteilung der Kosten: Zahlt die eine Kasse vielleicht zu viel? Und die andere Kasse zu wenig?

Die Idee der Kassen war: die erforderlichen Materialien (u. a. Butterflykanülen, Infusionslösungen für Supportiva, Verbandsmaterialien für zentrale Venenzugänge und Fixiermaterialien für Langzeit-Zytostatikapumpen) nicht als Sprechstundenbedarf zu beziehen, sondern jeweils individuell zu verordnen.

Dabei war übrigens zu keinem Zeitpunkt strittig, wer denn für die Materialkosten der Patientenversorgung aufzukommen hat, nämlich selbstredend die Krankenkassen, bei denen sich der Patient aus genau diesem Grunde versichert und seine Beitragszahlungen zur Verfügung gestellt hat. Es ging aber offenbar allein um die Frage, ob die Verordnungen im Rahmen der (veralteten) SSB-Vereinbarung zulässig gewesen seien und ob es auf diesem Wege nicht gelingen kann, Rückforderungen zu realisieren oder ärztliches Handeln für die Zukunft zu beeinflussen.

Der von den Kassen geäußerte Wunsch, aus Gründen der Transparenz Einzelverordnungen (neuerdings auf e-Rezept) auszustellen, ist in der Onkologie meist unmöglich, weil der schwerkranke, liegend in die Praxis transportierte Patient (und noch dazu während der Pandemie) nicht in der Lage ist, seine Infusionslösungen mit Antiemetika oder Cortikoiden selbst zu beschaffen und zur Behandlung mitzubringen. Dieser Ansatz mag dem Kassenwunsch nach Transparenz entgegenkommen, ist aber grob unwirtschaftlich, birgt neuen organisatorischen Aufwand für Praxen und Kassen, belastet die Versorgung und ist in der Onkologie schlicht unmöglich. Dazu teilte das UKE auf eine schriftliche Kleine Senatsanfrage am 28. Februar 2025 mit, dass eine solche Vorgehensweise medizinisch nicht empfehlenswert sei, weil die Verlässlichkeit der Versorgung beeinträchtigt würde und der bürokratische Mehraufwand erheblich sei.

Um dennoch eine solche Transparenz und Nachprüfbarkeit herzustellen, war man sich offenbar nicht zu schade, direkt die onkologischen Versorger, zudem unangekündigt, unter Druck zu bringen und deren Kräfte zusätzlich mit solchen Prüfanträgen zu belasten, während – deshalb die Einleitung – maximale Beanspruchung der Praxen bereits durch die Patientenversorgung unter Pandemiebedingungen bestand.

Um den Vorgang an dieser Stelle abzukürzen: Nach umfänglicher, zeitaufwändiger Widerspruchs-Korrespondenz kam es für mehrere Schwerpunktpraxen dennoch, allerdings erst weitere zwei Jahre später, im September 2024 zu einem Beschluss des Beschwerdeausschusses der Ärzte und Krankenkassen in Hamburg in Form einer – zwar deutlich abgespeckten, aber dennoch – sachlich-rechnerischen Berichtigung, teils fünfstellig. Zwei der onkologischen Schwerpunktpraxen haben dann unverzüglich Klage vor dem Sozialgericht Hamburg eingereicht, auch weil die Prüfinstrumente des Beschwerdeausschusses völlig ungeeignet sind, eine Unwirtschaftlichkeit zu attestieren und daher auch zunehmend Zweifel an der Objektivität dieser Einrichtung aufzukommen droht.

Ein weiterer grundlegender Missstand ist, dass die Sprechstundenbedarfsvereinbarung (ursprünglich von 2006 mit Nachträgen von 2015) keine erforderlichen regelmäßigen Anpassungen an die Fortschritte in der medizinischen Versorgung erlebt hat und folglich die Ärzte zunehmend zerrieben werden zwischen der berufsrechtlichen Verpflichtung zu einer fachgerechten, gewissenhaften und dem aktuellen medizinischen Standard entsprechenden Versorgung einerseits und den diesbezüglich veralteten sozialrechtlichen Bestimmungen zur Kostenerstattung durch die GKV andererseits.

Und offenbar wird die Kluft zwischen diesen Anforderungen unter dem Kostendruck der Krankenkassen immer größer. Diese Kluft kann jedoch prinzipiell nicht durch Honorarrückforderungen von den Versorgern selbst aufgelöst werden, die ja den eben beschriebenen berufsrechtlichen Verpflichtungen unterliegen, sondern lässt grundsätzlich andere Vorgehensweisen fordern.

Nach einer Latenz zu den beklagten Quartalen von inzwischen fünf Jahren und zu den ersten Prüfanträgen von zweieinhalb Jahren scheint es nun allerdings endlich gelungen, zu einer SSB-Vereinbarung zu gelangen, die die berufsrechtlich geforderte Versorgung – zumindest der onkologischen Patienten – jetzt auch weiterhin sicherstellt.

Allerdings umfasst die aktuelle SSB-Vereinbarung jetzt knapp 60 Seiten. Ob wir uns in Deutschland angesichts globaler Herausforderungen weiterhin derart kleinteilige Verordnungen leisten können, deren Erstellung Ressourcen über mehrere Jahre gebunden hat und die jetzt in nur einer von 17 KVen gültig sind, muss man vor dem Hintergrund von Ressourcenknappheit allerdings grundsätzlich hinterfragen.

Dennoch ist es in den Gesprächen mit den Kassen anerkennenswerterweise gelungen, die Besonderheiten unserer Versorgung offenbar verständlich zu machen und umzusetzen. Wir haben erkennen müssen, dass wir Ärzte als unmittelbare Versorger viel zu spät in solche Sitzungen eingebunden werden und dringliche Anpassungen schlicht aus Unkenntnis nicht erfolgen. Hier ist eine praktische, weniger weltanschauliche Herangehensweise mit regelmäßigen Überprüfungen auf Aktualität für zukünftige Entwicklungen einzufordern.

Dass uns indes als Versorger über solch lange Zeiträume zugemutet wird, unter dem Damoklesschwert des unwirtschaftlichen Tuns leben zu müssen, ist unerträglich. Die Bearbeitungszeiten solcher Systemanpassungen in den Gremien sind völlig absurd und stehen in scharfem Kontrast zu der unablässig und wiederkehrend geforderten sofortigen Verfügbarkeit von Behandlungsterminen für alle Versicherten zu jeder Zeit.

Es ist zudem kein akzeptabler Weg, dass ein von den Kassen erkanntes strukturelles Defizit, hier am Beispiel der SSB, gelöst werden soll, indem zunächst die Versorger selbst mit Prüfanträgen unter Druck gesetzt werden. Ob sich hier bereits eine grundsätzliche Kultur gegenseitigen Misstrauens und Argwohns fest etabliert hat, vermag ich nicht zu sagen, nur: Wir stehen vor großen Herausforderungen in der gesundheitlichen Versorgung unserer Bevölkerung. Demographische Effekte führen zu einem erhöhten Versorgungsbedarf, weil immer mehr Menschen erkranken werden, die immer länger und besser behandelt werden können, denen aber eine rückläufige Anzahl an ärztlichen und nichtärztlichen Versorgern gegenübersteht. Zudem sind weitere Anpassungen in der Finanzierung der sozialen Versicherungssysteme aufgrund von künftigen Einnahmeausfällen erforderlich.

Dieses kann nicht dadurch geschehen, dass sich die an der gesundheitlichen Versorgung beteiligten professionellen Systeme feindlich gegeneinander positionieren und jedes sich darauf beschränkt, das eigene Gärtchen zu bewachen oder taktierend gegeneinander zu arbeiten.

Es ist kontraproduktiv, die trotz aller Belastungen noch motivierten Vertragsärzte in der hier beispielhaft beschriebenen Weise unter Druck zu bringen. Hilfreich für nachhaltige Lösungen ist übrigens auch nicht, dass politische Meinungsführer weiterhin suggerieren, dass alles aus Sicht des Patienten Wünschenswerte jederzeit, für jeden und unmittelbar zur Verfügung stehen kann.

Um den Herausforderungen der Zukunft angemessen begegnen zu können, ist künftig Ehrlichkeit und deutlich mehr gegenseitiger Respekt nötig.

Onkologen sind es beruflich gewohnt, sich außerordentlichen Herausforderungen gegenüber zu sehen. Längst verantworten wir immer hochpreisiger einzusetzende Arzneimittel-Volumina, für die wir mit unserem Honorar schon längst nicht mehr gradestehen könnten. Die Respektlosigkeit, mit der wir jetzt ohne vorheriges Gespräch in Pandemiezeiten mit den Einzelprüfanträgen von den Kassen überzogen wurden, während wir um das Überleben derer Versicherten kämpften, ist bedrückend, und ich hoffe, dass wir so eine Vorgehensweise, die uns massiv verärgert hat, nicht mehr erleben müssen.

Die jetzt vorgelegte SSB-Vereinbarung ist zumindest für die onkologische Versorgung sinnstiftend.

Mit den Partnern ist auch vereinbart, diese fortlaufend zu aktualisieren. Wir wünschen uns künftig eine unmittelbare Beteiligung an diesen Verfahren und hoffen, dass die hier geschilderten Vorgänge für alle Beteiligten lehrreich gewesen sind und künftige Probleme zwischen den Partnern besprochen werden, bevor die Versorgung unmittelbar mit individuellen Wirtschaftlichkeitsprüfungen einseitig unter Druck gesetzt wird.

Die Sozialgerichtsverfahren werden uns indes wohl noch eine Weile beschäftigen und wichtige Ressourcen binden. Der Anstand geböte es, dass der VdEK sich Gedanken darüber macht, wie die von ihm letztlich zu verantworteten Verfahren zum Ende kommen sollen.

DR. MED. ERIK ENGEL
ist Vorsitzender des Berufsverbands der niedergelassenen Ärztinnen und Ärzte für Hämatologie und medizinische Onkologie in Deutschland e.V. (BNHO) Regionalverband Hamburg und Gesellschafter des Oncologicum HOPA.

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