»Ohne Steuerung läuft die Reform ins Leere«

Roos: Ja. Wir haben das gerade für den Zeitraum 2017 bis 2024 evaluiert: In der KV Hamburg ist bis zum jüngsten Auswertungsjahr ein Minus bei den ambulanten Notfällen in den Zentralen Notaufnahmen (ZNA) zu verzeichnen, welches durch ein Plus bei den ambulanten Notfällen im Arztruf Hamburg begleitet wird. Damit unterscheidet sich Hamburg deutlich von der gegenläufigen bundesweiten Entwicklung (siehe Grafik unten).

Parey: Wir haben es geschafft, die Versorgung zielgerichteter und wirtschaftlicher zu machen. Viele ambulante Notfälle sind im vertragsärztlichen Versorgungsbereich besser aufgehoben als im Krankenhaus. Hausarztpraxen können langfristige Therapiekonzepte aufstellen, Patienten krankschreiben, zu Fachärzten überweisen, Physiotherapie, Ergotherapie, häusliche Krankenpflege und vieles mehr verordnen. Das ist in der Notaufnahme nicht möglich. Und es gibt noch einen wirtschaftlichen Aspekt: Häufig wird vergessen, dass auch ambulante Notfälle, die im Krankenhaus versorgt werden, aus dem vertragsärztlichen Honorartopf bezahlt werden. Fehlallokationen sind teuer: Wenn Patientinnen und Patienten in den Notaufnahmen landen, obwohl sie dort eigentlich nicht hingehören, verursacht das unnötige Kosten.

roos: Ja. Besuchsdienst und Telemedizin rund um die Uhr haben wir in Hamburg bereits. Würde der Entwurf so umgesetzt, gäbe es in dieser Hinsicht kaum Änderungen.

Parey: Das hängt davon ab, wie viele INZ installiert werden – und ob andere Krankenhäuser weiterhin ambulante Notfälle versorgen dürfen. Wir haben bei unserem Pilotprojekt am Marienkrankenhaus ja festgestellt, dass das INZ nicht zur Entlastung der anderen Notaufnahmen beigetragen hat und bei zum Teil nur einem Patienten pro Stunde völlig unausgelastet blieb. Hier führen zusätzliche Angebote nicht automatisch zu einer zielgerichteten Versorgung.

roos: Derzeit gibt es in Hamburg 20 Krankenhäuser, die ambulante Notfälle mit uns abrechnen. Das ist weder wirtschaftlich noch zielführend. Laut Referentenentwurf soll der erweiterte Landesausschuss über die INZ-Standorte entscheiden. In diesem Gremium sitzen Vertreter der KV, der Krankenkassen und der Krankenhäuser – deren Interessen höchst unterschiedlich sind. Die gesetzlichen Leitplanken sind für Metropolregionen mit einer so großen Anzahl an Krankenhäusern nicht ausreichend. Deshalb brauchen wir konkretere Vorgaben. Für Metropolen könnte man beispielsweise festlegen: ein INZ pro 400.000 Einwohner. Dann kämen wir in Hamburg auf vier bis fünf Standorte. Zudem ist entscheidend, dass dann nur diese INZ-Standorte noch ambulante Notfälle versorgen dürfen.

parey: Ja. Es wäre nichts gewonnen, wenn die Patientinnen und Patienten weiterhin jedes beliebige Krankenhaus aufsuchen könnten. Die Versorgung der ambulanten Notfälle am Krankenhaus muss an den INZ-Standorten konzentriert werden.

roos: Bei uns in Hamburg gehen etwa die Hälfte der ambulanten Notfälle auf eigene Faust in Notaufnahmen oder Notfallpraxen – ohne sich zunächst an die 112 oder die 116117 zu wenden. Das sind etwa 300.000 Personen pro Jahr. Um mal die Dimension deutlich zu machen: Die Rettungsleitstelle 112 und die Akutleitstelle 116117 sollen laut Gesetzesentwurf stärker miteinander verzahnt werden. Ziel ist ein gemeinsames Gesundheitsleitsystem. Derzeit gibt die Feuerwehr pro Jahr etwa 15.000 Fälle an uns ab. Im Idealfall könnten wir vielleicht weitere 10.000 oder 15.000 Fälle übernehmen. Das sind ziemlich wenige im Vergleich zu den 300.000 Patientinnen und Patienten, die derzeit ungesteuert in die Notaufnahmen und Notfallpraxen gehen. Daran sieht man, dass eine Notdienst-Reform, die keine verbindlichen Regelungen zur Patientensteuerung vorgibt, ins Leere läuft.

roos: Nein, das reicht nicht. Denn die Patientin oder der Patient soll ja nur innerhalb des INZ gesteuert werden. Alle anderen Optionen wie die Telemedizin, der Besuchsdienst oder die Terminvermittlung in eine normale Praxis sind dann schon nicht mehr im Spiel.

Parey: Konkretes Beispiel: Wenn ein Patient mit einem Erkältungsinfekt ins INZ kommt, bleibt nur die Wahl zwischen Notfallpraxis oder Krankenhaus. Doch der Patient gehört gar nicht ins INZ. Der für ihn passende Versorgungsbereich ist ganz woanders. Deshalb muss die Steuerung früher einsetzen – nicht erst in den Endstufen, sondern ganz am Anfang.

Roos: Deshalb fordern wir für den Notfallbereich eine verbindliche medizinische Ersteinschätzung über die 116117. Nur wer dort eingeschätzt wird, sollte Zugang zur Notfallversorgung erhalten. Die Ersteinschätzung ist wichtig, um die Patienten in die richtige Versorgungsebene zu steuern, Fehlinanspruchnahme zu verhindern und Krankenhäuser sowie Rettungsdienste nachhaltig zu entlasten. Das ist wirtschaftlich und medizinisch sinnvoll.

Parey: Es geht darum, sich genau anzusehen: Was brauchen diese Patientinnen und Patienten wirklich? Dass die Leute sich im Notfall an die falsche Stelle wenden, ist ja oft kein böser Wille, sondern Unkenntnis. Viele Menschen sind dankbar, wenn sie durch das für sie undurchsichtige System gelotst werden und eine bessere Orientierung bekommen.

roos: Das kann die Zusammenarbeit zwischen den Sektoren verbessern. In Hamburg haben wir ja bereits heute sie Sondersituation, dass ohnehin fast alle Krankenhäuser eigene haus- beziehungsweise kinderärztliche MVZ betreiben und damit ambulant in der Notfall- und Regelversorgung tätig sind. Da die meisten Patientinnen und Patienten morgens und mittags in die Notaufnahmen kommen und die hausärztlichen Krankenhaus-MVZ im Schnitt nur halb so viele Fälle abarbeiten wie normale Hausarzt-Praxen, bedeutet das zumindest theoretisch: Die Krankenhäuser könnten ihre Notaufnahmen entlasten, indem sie die Versorgungskapazitäten ihrer eigenen MVZ besser ausschöpfen. Der Gesetzesentwurf bietet KVen die Möglichkeit, mit Krankenhäusern vertraglich zu regeln, dass das Krankenhaus-MVZ die Aufgabe der Notfallpraxis übernimmt. Eine zusätzliche Vergütung von Abend- oder Wochenend-Sprechstunden in den Praxen und MVZ wurde noch nicht geregelt, würde jedoch sicherstellen, dass es in den Fällen, in denen eine Regelversorgung stattfinden könnte, ein entsprechendes Angebot gibt.

Parey: Es muss immer klar sein: Die Notfallversorgung kann die ambulante Regelversorgung nicht ersetzen, sondern nur ergänzen. Es geht um akute Situationen, um überbrückende Maßnahmen. Einige Patientinnen und Patienten haben sicherlich die Vorstellung: Ich gehe am liebsten ins UKE, da gibt es 20 Fachdisziplinen und eine hochtechnisierte Versorgung. Und das alles rund um die Uhr und ohne Wartezeit. Die Krankenhäuser selbst könnten vielleicht auf die Idee kommen, über die Notfallversorgung stationäre Patienten zu akquirieren. Deshalb sollte das Prinzip „ambulant vor stationär“ und die vorrangige Weiterleitung von Patienten in die reguläre vertragsärztliche Versorgung ganz unmissverständlich im Gesetz verankert werden. Sonst laufen die Kosten aus dem Ruder.

Roos: Eine planlose Schaffung von Parallelstrukturen darf es aus kapazitären und wirtschaftlichen Gründen in einer immer älter werdenden Gesellschaft auf der einen Seite und bei Fachkräftemangel auf der anderen Seite nicht geben. Wir haben ja das Problem: Die Politik verspricht und fordert eine unbegrenzte Versorgung, finanziert diese aber nicht.

parey: Wenn keine funktionierende Patientensteuerung implementiert wird, bringt die Notfallreform nichts weiter als eine Zusatzbelastung der Ärzte ohne Zusatznutzen für die Patienten. Und es ist doch eine Absurdität, zu sagen: Ich will keine Lenkungsinstrumente für die Patienten, aber immer mehr Leistungen. Und ich will immer weniger bezahlen.

parey: Dazu haben wir eine ganz klare Position: Es kann nicht sein, dass die Notfallversorgung aus den Honoraren der Vertragsärztinnen und Vertragsärzte finanziert werden soll. Es handelt sich um eine gesamtgesellschaftliche Aufgabe. Deshalb muss die Notfallversorgung zu hundert Prozent von den Krankenkassen oder dem Staat finanziert werden.