Volle Vergütung, bessere Versorgung?
Von Dr. med. Claudia Haupt
Personalnotstand, finanzieller Druck und wachsende Patientenflut: Die ambulante Pädiatrie in Hamburg stand am Limit. Nun eröffnet die Entbudgetierung eine Zukunftsperspektive für die Praxen – und räumt Hindernisse beiseite, die dem Aufbau zusätzlicher Kapazitäten im Wege standen.
Die Auswirkungen der Entbudgetierung werden intensiv diskutiert: Welche Vorteile hat es, wenn Ärztinnen und Ärzte ihre Leistungen vollständig vergütet bekommen? Führt dies zu einer besseren Versorgung? Aus unserer Erfahrung in der Pädiatrie kann ich sagen: Die vollständige Honorierung ist zunächst mal eine Voraussetzung dafür, dass die Versorgung nicht erodiert.
Vor der Entbudgetierung lag die Auszahlungsquote der Hamburger Kinderärzt:innen bei etwa 75 Prozent. Ein Viertel des Honorars aus der gesetzlichen Krankenversicherung fehlte, und das hatte spürbare Folgen: Die Praxen hatten zunehmend Sorge, die Gehälter ihrer medizinischen Fachangestellten (MFA) nicht mehr finanzieren zu können. Es gab bereits eine drastische Absetzbewegung: Viele Mitarbeitende wechselten in besser bezahlte Positionen, etwa in Krankenhäusern, Krankenkassen oder Facharztpraxen. Selbst von uns ausgebildete MFA entschieden sich nach ihrem Abschluss oft für andere Bereiche. Die Pädiatrie ist personalintensiv, und der Fachkräfte-Mangel verschärfte den Arbeitsdruck in den Praxen. Viele Kolleg:innen sagten mir: „Ich halte das nicht mehr lange durch. Ich denke darüber nach, frühzeitig aufzuhören und meine Praxis aufzugeben.“
Das ist ein wichtiger Effekt der Entbudgetierung: Wir können wieder MFA einstellen. Wir können sie einigermaßen angemessen bezahlen und bei Lohnsteigerungen mithalten. Ich sage nicht, dass der Personalmangel durch die Entbudgetierung behoben ist, doch die Abwanderung ist vorerst gestoppt. Wir haben eine Chance, zumindest jene MFA zu halten, die sagen: „Okay, ich bekomme hier zwar weniger Gehalt als im Krankenhaus oder in einer fachärztlichen Praxis. Aber mein Herz schlägt für die Pädiatrie, und ich will in einer kinderärztlichen Praxis arbeiten.“ Auch Auszubildende sehen nach ihrem Berufsabschluss offenbar wieder eine Berufsperspektive in der ambulanten Pädiatrie.
Der zweite Effekt ist: Ich höre nicht mehr von Kolleginnen und Kollegen, die vorzeitig aufhören wollen. Das Arzthonorar, das sich Praxischef:innen selbst auszahlen konnten, war vor der Entbudgetierung teilweise so niedrig, dass eine Tätigkeit in Anstellung attraktiver erschien. Heute ist es wieder möglich, eine pädiatrische Praxis in Hamburg wirtschaftlich zu führen. Das erhöht auch die Chance, die eigene Praxis an eine Nachfolgerin oder einen Nachfolger weiterzugeben. Wenn wir eine wohnortnahe, patientenzentrierte Versorgung erhalten wollen, brauchen wir keine Riesen-Versorgungszentren – sondern kleinere, inhabergeführte Einzel- oder Gemeinschaftspraxen, in denen die Eltern und Kinder feste Ansprechpartner haben. Die Kinderärzt:innnen machen Familien-Medizin. Menschen, die schon als Baby in der Praxis waren, kommen später oftmals mit ihren eigenen Kindern. Das ist, was die Besonderheit unseres Berufsstandes ausmacht – und das würde ich sehr gerne erhalten.
Wir haben in einem unterfinanzierten System über Jahrzehnte hinweg mehr gearbeitet, als wir bezahlt bekommen haben. Seit der Entbudgetierung erhalten wir für 100 Prozent Arbeit endlich auch 100 Prozent Honorar. Niemand sollte erwarten, dass wir nun für 100 Prozent Honorar mit denselben Arbeitskapazitäten 120 Prozent Arbeit leisten können.
Doch die Entbudgetierung wird möglicherweise dazu beitragen, die pädiatrischen Versorgungskapazitäten zu erhöhen. Das hat verschiedene Gründe.
Beispielsweise war es früher für eine Praxis-Chefin ein finanzielles Risiko, eine ärztliche Kraft anzustellen. Denn diese konnte zwar mehr Patienten versorgen, doch die zusätzlich erbrachten Leistungen durfte die Praxis aufgrund der Budgetierung nicht abrechnen. Die Praxis-Chefin musste der angestellten Ärztin ein Gehalt auszahlen, nahm aber kein zusätzliches Honorar ein. Diese Fehlkonstruktion ist jetzt aufgehoben. Ähnliches gilt für Weiterbildungsstellen: Der Lohn-Anteil für Weiterbildungsassistentinnen, den eine Praxis selbst bezahlen muss, kann nun durch zusätzliche GKV-Einnahmen gegenfinanziert werden. Das ist ein positiver Anreiz, sich für die Weiterbildung zu engagieren.
„Patientenflut: Kinderärzte arbeiten am Limit“, titelte das Hamburger Abendblatt am 27. Januar 2025. Noch immer haben viele pädiatrische Praxen einen Aufnahmestopp verhängt – und für Eltern, die neu zugezogen sind, ist es schwierig, eine Kinderarztpraxis zu finden. In einem Artikel fürs KVH-Journal 7-8/2022 habe ich geschrieben: „Wir müssen gemeinsam einen Weg finden, zehn oder 20 Prozent mehr Praxissitze in die pädiatrische Versorgung zu bekommen.“
Seither haben wir im Hamburger Osten aufgrund einer partiellen Aufhebung der Zulassungsbeschränkung vier Kinderarzt-Sitze hinzugewonnen, die durch Gelder aus dem Strukturfonds gefördert wurden. Zuvor haben wir eine kinderärztliche KV-Eigeneinrichtung auf den Weg gebracht. Man muss dazusagen: Die Schaffung einer KV-Eigeneinrichtung geht (ebenso wie eine Sonderbedarfszulassung) in einem budgetierten System zu Lasten der kinderärztlichen Gemeinschaft. Die Hamburger Kinderärzt:innen haben im Lauf der vergangenen Jahrzehnte dennoch immer wieder Sitze in schlechter versorgten Regionen aus ihrem eigenen Honorartopf finanziert – und sich dabei finanziell ins eigene Fleisch geschnitten.
Nun stehen wir vor einer anderen Situation: Die Entbudgetierung sorgt dafür, dass sich die Kinderärzt:innen bei der Schaffung dringend benötigter zusätzlicher Praxis-Kapazitäten nicht mehr gegen ihre eigenen Interessen entscheiden müssen.
Wenn jetzt, nach der Entbudgetierung, eine KV-Eigeneinrichtung eröffnet oder ein Sonderbedarfs-Sitz genehmigt wird, muss das zusätzliche Honorar von den Krankenkassen bezahlt werden. Dasselbe gilt für Sitze, die zusätzlich durch eine kleinräumige Bedarfsplanung entstehen würden. Die KV Berlin hat solche Konzepte bereits umgesetzt. Wenn bestimmte Gegenden des Stadtgebiets als unterdurchschnittlich versorgt ausgewiesen werden, können neue Niederlassungsmöglichkeiten geschaffen werden.
Um diese Sitze auch tatsächlich mit Ärzt:innen besetzen zu können, müssten allerdings alle gesundheitspolitischen Player an einem Strang ziehen: Die Stadt müsste sich zum Erhalt einer wohnortnahen Versorgung bekennen und aktiv bei der Suche nach Praxisräumen in den betreffenden Quartieren helfen – und ihren Einfluss beispielsweise auf die SAGA geltend machen, um günstige Mieten durchzusetzen. Und die Krankenkassen sollten zu einer Strukturförderung beitragen: Um Ärzt:innen in unterdurchschnittlich versorgte Gegenden zu locken, braucht es zugkräftige finanzielle Anreize.
So viel jedenfalls kann man sagen: Am Protest der kinderärztlichen Gemeinschaft in Hamburg wird eine solche Ausweitung der Versorgungskapazitäten unter den Bedingungen der Entbudgetierung nicht scheitern.
Die Entbudgetierung hat also einige wichtige Hindernisse beiseite geräumt, die einer realistischeren Planung und Verteilung von Kinderarztsitzen im Wege standen.
Meiner Erfahrung nach haben sich die Hamburger Krankenkassen immer gesprächsbereit gezeigt, wenn es um eine Verbesserung der kinderärztlichen Versorgung ging. Die finanzielle Situation der GKV ist angespannt, doch alle wissen, dass die ambulante Versorgung nicht zu den Kostentreibern im System gehört – und dass eine auskömmliche Finanzierung der wohnortnahen pädiatrischen Praxen gut angelegtes Geld ist.
DR. MED. CLAUDIA HAUPT
ist Fachärztin für Kinder- und Jugendmedizin und Hamburger Landesvorsitzende des Berufsverbandes der Kinder- und Jugendärzte (BVKJ)