Zweierlei Verteilungssysteme

Die Vertreterversammlung der KV Hamburg hat einen neuen Honorarverteilungsmaßstab beschlossen. In der fachärztlichen Versorgung gilt seit 1. Januar 2024 ein Verteilungssystem auf Grundlage Praxisbezogener Leistungsbudgets (PLB). In der hausärztlichen Versorgung bleibt das System der Garantiequoten bestehen.

Das Honorar für die Vertragsärzte setzt sich nach wie vor aus zwei Teilen zusammen. Während die Leistungen im Rahmen der Extrabudgetären Gesamtvergütung (EGV) zu 100 Prozent vergütet werden, ist das Honorar in der Morbiditätsbedingten Gesamtvergütung (MGV) begrenzt. Für diesen MGV-Bereich (siehe blaues Feld in den Grafiken unten) regelt der Verteilungsmaßstab, wie die begrenzte Geldmenge unter den KV-Mitgliedern verteilt wird.

Garantiequote

Im hausärztlichen Versorgungsbereich behalten die Garantiequoten ihre Gültigkeit. Ebenfalls werden die Leistungskontingente Radiologen CT, Radiologen MRT und Nuklearmediziner MRT weiterhin mit der Garantiequote vergütet. Die Garantiequoten werden wie gewohnt vor Quartalsbeginn auf der KV-Homepage veröffentlicht.

Bei diesem Honorarverteilungssystem erhält jeder Arzt innerhalb derselben Arztgruppe für die gleiche Leistung das gleiche Geld. Die Garantiequote ist die Quote, zu der jede erbrachte Leistung mindestens vergütet wird. Die tatsächliche Auszahlungsquote kann höher, aber nicht niedriger ausfallen als die zuvor mitgeteilte Garantiequote, welche anhand der Erfahrungen aus den Vorjahresquartalen kalkuliert wird.

Die Quotierung bezieht sich auf die einzelne Leistung. Das heißt: Jede einzelne Leistung der Arztgruppe wird zu einer bestimmten Quote bezahlt – wobei die tatsächliche Auszahlungsquote der Arztgruppe erst feststeht, wenn nach der Gesamt-Quartalsabrechnung das Verhältnis zwischen Honoraranforderung und zur Verfügung stehender Geldmenge klar ist.

Die tatsächliche Auszahlungsquote hängt also von der Leistungsmenge der Kolleginnen und Kollegen ab, die aber nicht vorhersehbar ist.

Durch den Wegfall der Neupatientenregelung steht für die Leistungen, die bei Neupatienten erbracht werden, nur noch die budgetierte Gesamtvergütung zur Verfügung mit der Folge, dass die Garantiequoten niedriger ausfielen – teilweise so niedrig, dass der Praxisbetrieb alleine mit diesem in Aussicht gestellten Mindest-Honorar nicht finanzierbar gewesen wäre. Die einzelne Praxis hatte aber gar nicht die Möglichkeit, ihre Vergütung zu steuern und möglichen Honorarverlusten entgegenzuwirken. Nicht alle Praxen konnten ihre Leistungen ausweiten. Und die Geldmenge insgesamt wurde durch eine Leistungsausweitung der Gruppe ja nicht größer.

Praxisbezogenes Leistungsbudget (PLB)

Für den fachärztlichen Versorgungsbereich gelten ab dem Quartal 1/2024 die Praxisbezogenen Leistungsbudgets (PLB). Ein ähnliches System gab es in Hamburg bereits bis 2020.

Beim PLB-System wird jeder Praxis ein bestimmtes Budget zugeteilt, bis zu dessen Grenze alle erbrachten Leistungen voll vergütet werden. Darüber hinausgehende Leistungen werden quotiert bezahlt.

Grundlage für die Zuteilung dieses Budgets ist der individuelle Anteil des Arztes am Leistungsbedarf der Arztgruppe im Vorjahresquartal. Zunächst wird ein Individuelles Leistungsbudget (ILB) für den einzelnen Arzt errechnet. Bei der Ermittlung des ILB findet eine Verlustbegrenzung statt.

Die ILB von fachgleichen Ärzten einer Praxis werden dann addiert und ergeben das PLB. In Einzelpraxen entspricht das PLB dem ILB.

Das PLB-System bietet mehr Kalkulationssicherheit. Doch der individuelle Vorjahresbezug sorgt dafür, dass das Leistungsgeschehen in einer Praxis auch Auswirkungen auf die Folgejahresquartale hat. Die Honorarverteilung ist nicht mehr so transparent nachvollziehbar.

Die PLB werden den betroffenen Praxen schriftlich als Euro-Betrag vor Quartalsbeginn mitgeteilt.

Besonderheiten bei der Gruppe der Psychotherapeuten

Bei Psychotherapeuten entspricht das ILB dem durchschnittlichen Leistungsbudget der Gruppe. Das durchschnittliche Leistungsbudget der Gruppe wird errechnet, indem man (vereinfacht dargestellt) das Geld, das insgesamt für die Gruppe zur Verfügung steht, durch die Summe der Versorgungsumfänge teilt. Bei Praxen mit mehr als einem Psychotherapeuten werden die einzelnen ILB addiert und ergeben das PLB.
Überschreitungen bis zum 1,5-Fachen der Budgetgrenze werden voll vergütet, sofern hierfür ausreichende Mittel in der Gruppe zur Verfügung stehen – darüberhinausgehende Leistungen werden quotiert vergütet. Stehen nicht genug Mittel zur Verfügung, wird diese Grenze entsprechend abgesenkt.

• Honoraranforderung bis zum 1,0-Fachen des PLB: 100-Prozent-Vergütung

• Honoraranforderung vom 1,0- bis zum 1,5-Fachen des PLB: 100-Prozent-Vergütung oder quotierte Vergütung

• Honoraranforderung ist größer als das 1,5-Fache des PLB: quotierte Vergütung

Weitere Informationen finden Sie auf der Homepage der KV:
Garaniequoten
Praxibezogenes Leistungsbudget

Der neue Verteilungsmaßstab im Wortlaut