Einweisung oder Überweisung ins Krankenhaus

Eine enge Zusammenarbeit von Praxen und Krankenhäusern ist im Sinne einer guten Versorgung der Patientinnen und Patienten wünschenswert und in vielen Fällen gelebte Praxis. Dennoch entstehen – gerade bei der Ausstellung von Einweisungen und Überweisungen – vereinzelt Unklarheiten und Missverständnisse, die die Kassenärztliche Vereinigung Hamburg (KVH) und die Hamburgische Krankenhausgesellschaft (HKG) im Sinne eines partnerschaftlichen Miteinanders vermeiden wollen. Die Kassenärztliche Vereinigung Bayerns und die Bayerische Krankenhausgesellschaft haben gemeinsam Hinweise und Tipps rund um die Thematik zusammengestellt, die wir gerne in Hamburg als Unterstützung zur Verfügung stellen. Der Beitrag erscheint im KVH-Journal und als HKG-Rundschreiben (691/25 vom 1.12.25). 

Verordnung von Krankenhausbehandlung (Einweisung)

Für die Verordnung von Krankenhausbehandlung gilt die Krankenhauseinweisungs-Richtlinie (KE-RL) des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA). Stationäre Krankenhausbehandlung wird gemäß § 39 SGB V vollstationär, stationsäquivalent, tagesstationär, teilstationär oder vor- und nachstationär erbracht. Der Zugang zur stationären Behandlung erfolgt – außer in Notfällen – grundsätzlich über eine Verordnung von Krankenhausbehandlung mittels Vordruckmuster 2 (Einweisungsschein). Die Entscheidung, ob die Verordnung stationärer Krankenhausbehandlung tatsächlich notwendig ist, trifft grundsätzlich der behandelnde Vertragsarzt bzw. die behandelnde Vertragsärztin. Die Verordnung stationärer Krankenhausbehandlung darf nur erfolgen, wenn sich der behandelnde Vertrags-arzt persönlich vom Gesundheitszustand des Patienten oder der Patientin überzeugt hat und dabei zur Auffassung gelangt, dass das Behandlungsziel nicht durch ambulante Behandlung (einschließlich häuslicher Krankenpflege) erreicht werden kann und eine stationäre Weiterbehandlung medizinisch zwingend notwendig ist. Gemäß § 3 Abs. 1 der KE-RL des G-BA darf eine Einweisung nur dann erfolgen, wenn keine adäquate Versorgung im Rahmen der vielfältigen ambulanten Möglichkeiten – zum Beispiel durch Überweisung an weitere Vertragsärzte mit Zusatzqualifikation, eine Schwerpunktpraxis, einen ermächtigten Krankenhausarzt oder eine Hochschul- oder Institutsambulanz – möglich ist.

Welche Untersuchungen im Einzelfall notwendig sind, um die Entscheidung für oder gegen eine Verordnung von Krankenhausbehandlung treffen zu können, liegt im Ermessen des Vertragsarztes. Zur Unterstützung der Diagnostik und Therapie, zur Vermeidung von Doppeluntersuchungen und zur Verkürzung der Verweildauer hat der verordnende Vertragsarzt die für die Indikation der stationären Behandlung bedeutsamen Unterlagen hinsichtlich Anamnese, Diagnostik und ambulanter Therapie beizufügen, soweit diese vorliegen. Außerdem sind auf der Verordnung die Haupt- sowie gegebenenfalls Nebendiagnosen und die Gründe für die stationäre Behandlung anzugeben.

Erfolgt eine stationäre Krankenhausbehandlung ohne vorherige Vorstellung bei einem Vertragsarzt, zum Beispiel, weil ein Patient das Krankenhaus direkt aufgesucht hat, darf für diese Behandlung im Nachgang keine Einweisung ausgestellt werden. Es ist nicht zulässig, Krankenhausbehandlung nachträglich zu verordnen oder dies von vertragsärztlich tätigen Ärzten zu verlangen.

Wichtig: Eine Krankenhausbehandlung wird einmal pro Krankenhausbehandlungsfall verordnet. Ein Krankenhausbehandlungsfall erstreckt sich jeweils vom Zeitpunkt der Aufnahme in die stationäre (vor-/teil-/ vollstationäre) Behandlung bis zum Zeitpunkt der Entlassung aus der stationären (voll-/teil-/nachstationären) Behandlung und ist insofern nicht identisch mit dem Behandlungsfall im niedergelassenen vertragsärztlichen Bereich. Innerhalb eines Quartals können daher mehrere Krankenhausbehandlungsfälle vorliegen, wobei für jeden dieser verschiedenen Krankenhausbehandlungsfälle jeweils eine Verordnung stationärer Krankenhausbehandlung notwendig ist.

Überweisungen durch Vertragsärzt:innen an das Krankenhaus

Krankenhäuser sind in der Regel nicht zur ambulanten Behandlung zugelassen und können grundsätzlich nicht mittels Überweisungsschein in Anspruch genommen werden. Es gibt jedoch Leistungsbereiche, in denen der Gesetzgeber Krankenhäusern eine ambulante Tätigkeit ermöglicht. Diese sind insbesondere:
● ambulante Operationen nach § 115b SGB V
● Leistungen ermächtigter Krankenhausärzte nach § 116 SGB V
● Leistungen ermächtigter Krankenhäuser nach § 116a SGB V
● Leistungen im Rahmen der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung nach § 116 b SGB V
● Leistungen von Hochschulambulanzen nach § 117 SGB V
● Leistungen Psychiatrischer Institutsambulanzen nach § 118 SGB V
● Leistungen Geriatrischer Institutsambulanzen nach § 118a SGB V
● Leistungen pädiatrischer Institutsambulanzen nach § 118b SGB V
● Leistungen Sozialpädiatrischer Zentren nach § 119 SGB V
● ambulante Versorgung im Rahmen von Disease-Management-Programmen (DMP) nach § 137f SGB V
● ambulante Behandlung im Rahmen der besonderen Versorgung nach § 140a SGB V

In den genannten Fällen können Krankenhäuser oder ermächtigte Krankenhausärzte auf Basis eines Überweisungsscheins ambulant tätig werden. Ein Einweisungsschein darf für diese Leistungen nicht ausgestellt werden. Werden ambulante Leistungen außerhalb der zulässigen ambulanten Leistungsbereiche veranlasst, kann das Krankenhaus diese nicht gegenüber den Krankenkassen oder der KVB abrechnen. Vielmehr kann das Krankenhaus die Leistungen dem veranlassenden Vertragsarzt in Rechnung stellen.

Wichtig: Einweisungen zur stationären und Überweisungen zur ambulanten Behandlung im Krankenhaus können innerhalb eines Quartals für dieselbe Person mehrfach und auch in Kombination nebeneinander erforderlich sein.

Überweisungen durch das Krankenhaus an Vertragsärzt:innen

Überweisungen durch Krankenhäuser in den vertragsärztlichen Bereich sind nur möglich, wenn dies ausdrücklich geregelt ist. So ist beispielsweise im Rahmen des ambulanten Operierens nach § 115 b SGB V eine Überweisung durch das Krankenhaus erforderlich:
● zur Durchführung fachfremder präoperativer Leistungen oder
● fachgebietsbezogener präoperativer Leistungen, die durch das Krankenhaus nicht erbracht werden können,
● sowie zur postoperativen Behandlung durch niedergelassene Vertragsärzt:innen nach einem Eingriff nach Abschnitt 31.2 EBM.

Davon unabhängig dürfen ermächtigte Krankenhausärzt:innen sowie ermächtigte Krankenhausambulanzen Überweisungen ausstellen. 

Beispiele für zulässige beziehungsweise unzulässige Fallkonstellationen bei Einweisungen und Überweisungen

Zulässig
● Überweisungen an ermächtigte Krankenhausärzte zur Mit-/Weiterbehandlung (zum Beispiel Diagnoseabklärung) oder zur Durchführung einer Auftragsleistung (zum Beispiel Röntgenkontrolle).
● Verordnung von Krankenhausbehandlung und im selben Quartal Überweisung, zum Beispiel an die Hochschulambulanz des Krankenhauses.
● Überweisung ans Krankenhaus zur Durchführung einer ambulanten Operation nach § 115 b SGB V und im selben Quartal weitere Überweisung zur ambulanten spezialfachärztlichen Behandlung nach § 116 b SGB V.

Unzulässig

● Überweisung eines Patienten an ein nicht-ermächtigtes Krankenhaus oder nicht-ermächtigte Krankenhausärzte, um dort die Erforderlichkeit einer stationären Behandlungsbedürftigkeit abklären zu lassen. Die Indikationsstellung zur Verordnung von Krankenhausbehandlung ist eine ambulante Leistung, die im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung erbracht und abgerechnet werden kann.
● Überweisungen zur vor- oder nachstationären Behandlung an ein Krankenhaus. Die vor- und nachstationäre Behandlung nach § 115a SGB V ist eine Form der stationären Behandlung.
● Überweisungen zur teilstationären Behandlung an ein Krankenhaus. Die teil-stationäre Behandlung in einer sogenannten „Tagesklinik“ ist keine ambulante, sondern eine stationäre Leistung und erfordert immer eine Verordnung von Krankenhausbehandlung.
● Ausstellen einer Einweisung auf Wunsch des Patienten oder des Krankenhauses. Eine Einweisung muss immer auf der vorherigen medizinischen Einschätzung und der Feststellung der Erforderlichkeit einer stationären Behandlung seitens des behandelnden Arztes beruhen.