Medizinische Zweitmeinungen in Deutschland

Auf der anderen Seite ist das Einholen einer sogenannten informellen ZM eine gängige Praxis unter Patient:innen. Diese informelle ZM unterscheidet sich von einem strukturierten ZM-Programm dadurch, dass sie nicht reguliert ist (z.B. durch die Krankenversicherung) und sich in der Leistungsabrechnung nicht als solche wiederfindet.

Daher ist auch keine zuverlässige Aussage darüber zu treffen, wie hoch die Inanspruchnahme einer informellen ZM in Deutschland ist. Durch die freie Arztwahl für gesetzlich Versicherte können Patient:innen weitere Ärzt:innen der gleichen Fachrichtung für eine ZM (oder auch Dritt-, Viertmeinung usw.) ohne den Leistungserbringenden zwingendermaßen davon zu berichten, dass es sich um eine ZM handelt, aufsuchen.

Eine Befragung von Patient:innen mit einer orthopädischen Indikation zeigte jedoch, dass Patient:innen, die vermutlich großteils eine informelle ZM einholten, offen kommunizierten, dass es sich um eine ZM handle (>90%) [8]. Gleichzeitig nehmen Patient:innen aber auch die Konsultation von Angehörigen oder Bekannten, die im Gesundheitsbereich tätig sind, als ZM wahr.

Eine weitere Möglichkeit, eine ZM einzuholen, ermöglicht die Zweitmeinungsrichtlinie (Zm-RL). Die  Zm-RL wurde in Deutschland im Dezember 2018 eingeführt und regelt den Anspruch auf eine ärztliche ZM. Sie enthält detaillierte Bestimmungen und Vorgaben für die Durchführung des gesetzlichen Zweitmeinungsverfahrens [9].

Die Richtlinie wurde mit dem Ziel eingeführt, die Qualität der medizinischen Versorgung zu verbessern, indem sie den gesetzlich versicherten Patient:innen vor bestimmten geplanten Operationen ermöglicht, eine unabhängige ärztliche ZM in Anspruch zu nehmen. Dabei soll die ZM die Patient:innen bei der Entscheidungsfindung für oder gegen einen Eingriff unterstützen und gleichzeitig medizinisch nicht notwendige Indikationsstellungen und Eingriffe vermeiden.

In der Richtlinie ist festgelegt, für welche Indikationen ein Anspruch auf eine ZM besteht. Abbildung 2 illustriert die Historie der Aufnahme der einzelnen Indikationen.

Das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) hat Eingriffe und Eingriffsgruppen, bei denen Patient:innen von einem Zweitmeinungsverfahren besonders profitieren könnten, identifiziert [10], und der G-BA nimmt jährlich ungefähr zwei neue Indikationen in die Zm-RL auf.

Sofern der oder die behandelnde Ärzt:in eine richtlinienrelevante Indikation stellt, muss er/sie den/die Patient:in über das Recht auf Einholung einer ZM hinweisen und muss diverse Aufklärungspflichten berücksichtigen. Patient:innen können sich anschließend eine ZM bei einem zugelassenen Zweitmeiner einholen.

Die Richtlinie enthält Kriterien für die Zulassung zum Zweitmeiner, wie bspw. eine mindestens fünfjährige Facharzttätigkeit oder das Vorliegen einer Weiterbildungsbefugnis. Der Zweitmeiner muss den/ die Patient:in mündlich über den empfohlenen Eingriff, mögliche Alternativtherapien oder Behandlungsmöglichkeiten aufklären.

Zweitmeiner können die ZM auf der Grundlage der ärztlichen Befundunterlagen abgeben oder, falls notwendig, weitere Untersuchungen durchführen. 

Momentan wird die Zm-RL in einem Projekt multiperspektivisch evaluiert [11]. Die Evaluation beinhaltet qualitative und quantitative Patientenbefragungen, qualitative und quantitative Ärztebefragungen, Interviews mit relevanten Stakeholdern, eine Analyse von Krankenhaus-Qualitätsberichten und Daten der Kassenärztlichen Vereinigungen sowie Landesärztekammern und eine Krankenkassenroutinedatenanalyse. Die Ergebnisse der verschiedenen Datenerhebungen werden anschließend trianguliert.

Ziel der Evaluation ist es zu überprüfen, inwieweit die Richtlinie ihre Ziele der Unterstützung bei der Entscheidungsfindung sowie der Vermeidung medizinisch nicht notwendiger Indikationsstellungen und Eingriffen erreichen kann und ob die Umsetzung so wie in der Richtlinie intendiert erfolgt. Die Ergebnisse werden zum Ende des Jahres 2023 erwartet.    

Hinweise, dass die Umsetzung der Zm-RL noch nicht so wie beabsichtigt umgesetzt wird [12, 13], hat bereits das Innovationsfondsprojekt “ZWEIT - Bestandsaufnahme und Bedarfsanalyse von medizinischen Zweitmeinungsverfahren in Deutschland” [14] (https://www.mhb-fontane.de/zweit.html) aufgezeigt. Das Projekt untersuchte die Charakteristika von ZM-Programmen sowie die sich daraus ergebenden Bedürfnisse und Wünsche aus Sicht der (potenziellen) Nutzer:innen und der Ärzt:innen sowie Fachgesellschaften.

Die Ergebnisse der verschiedenen Teilstudien zeigen, dass eine persönlich erbrachte ZM sowohl von Patient:innen als auch von der Gesamtbevölkerung als das Ideal angesehen werden. Darüber hinaus werden auch andere Arten der Zweitmeinungserbringung, wie die asynchrone, telemedizinische ZM als zufriedenstellend bewertet [15].

Telemedizinische ZM könnten zusätzlich geeignet sein, Versorgungslücken wie eine eingeschränkte Mobilität der Patient:innen oder mangelnde Terminmöglichkeiten bei Fachärzt:innen, zu überbrücken. In der Versorgungsrealität wird neben der Inanspruchnahme einer ZM im Rahmen von Zweitmeinungsprogrammen der Krankenversicherungen oder telemedizinischen Zweitmeinungsanbietern oftmals die Inanspruchnahme der informellen ZM beobachtet, wobei anzumerken ist, dass einem Großteil der Befragten keine strukturierten ZM-Angebote bekannt waren.

Umgekehrt hätte jedoch indikationsübergreifend Interesse an ZM-Angeboten bestanden [16]. Insbesondere Patient:innen, die eine Empfehlung für einen Eingriff erhalten haben, sind nicht ausreichend informiert über das Instrument der ZM. Patient:innen sind oftmals mit dem Konzept der ZM nicht vertraut und interpretieren beispielsweise einen Arztwechsel oder Prä-Operationsgespräche in Kliniken als ZM [17].

Ein zentrales Ergebnis der ZWEIT-Studie ist, dass es keine „One-fits-all-Lösung“ gibt, die allen Bedarfen gerecht wird, sodass den unterschiedlichen ZM-Bedarfen mit unterschiedlichen Angeboten begegnet werden sollte.

 Inwieweit ZM effektiv sind, ist eine offene Frage, die noch weiter spezifiziert werden sollte, um zu konkretisieren für wen und wann eine ZM sinnvoll sein kann.

Es herrscht bisher auch kein Konsens darüber, was eigentlich mit der ZM verbessert werden sollte. Wenn es um eine Steigerung der Entscheidungssicherheit geht, dann lässt sich auch argumentieren, dass eine ZM gar nicht notwendig sei, sofern die Erstversorgung und Arzt-Patienten-Kommunikation alle Fragen ausreichend beantwortet. Insofern kann die ZM auch als eine Maßnahme zur Korrektur der aktuellen Versorgungsprobleme (z.B. zu wenig Zeit pro Patient:in) gesehen werden – in einem perfekten System bräuchte man diese nicht. Da das aber eine Illusion bleiben wird, bedarf es mehr Anstrengungen zu eruieren, für welche Patient:innen das Angebot einer ZM überhaupt relevant sein könnte.

Dies ist wichtig für die Praxis, während auf gesellschaftlicher Ebene Aufklärung über die Möglichkeit, sich eine ZM einzuholen, gesteigert werden sollte, damit unsichere Patient:innen bei ihrer Entscheidungsfindung gezielt unterstützt werden können.