Mammographiescreening – auch in Zukunft ein Thema für die evidenzbasierte Medizin

Solche Lücken in der wissenschaftlichen Evidenz können die evidenzbasierte Information und Entscheidungsfindung von Frauen erschweren – und waren Anlass für ein Online-Forum, das das EbM-Netzwerk am 29. April 2026 zu diesem Thema veranstaltete. Moderiert von Dr. Monika Lelgemann, langjähriges Netzwerkmitglied und frühere erste Vorsitzende des EbM-Netzwerks, diskutierten eine Patientinnenvertreterin sowie drei klinisch-epidemiologische bzw. klinisch-ärztliche Experten, wie die Evidenz zum Mammographie-Screening verbessert werden kann.

Mehr Individualisierung möglich?
Einigkeit bestand unter den Panelmitgliedern, dass Erkenntnisse zu Nutzen und Schaden strukturierter Mammographie-Screeningprogramme aus früheren randomisiert-kontrollierten Studien (RCT) kaum mehr auf die heutige epidemiologische Situation (Info-Box 2) und Versorgungsbedingungen übertragbar sind.

Weniger Übereinstimmung bestand indes bei der Frage, welche Konsequenzen sich hieraus für die Bewertung des heutigen Nutzen-Schaden-Verhältnisses und die Weiterentwicklung des Screeningangebots ergeben. Ein zentrales Thema war hierbei das Potenzial für eine risikoabhängige Individualisierung von Screeningintervallen. In einer systematischen Übersichtsarbeit der Canadian Task Force on Preventive Health Care für die Aktualisierung der kanadischen Empfehlungen zum Mammographiescreening wurden keine Daten aus RCT oder Beobachtungsstudien zu Effekten risikostratifizierter Screeningintervalle auf Zielgrößen wie Brustkrebsmortalität oder Schweregrade detektierter Tumoren identifiziert. (3) Ergebnisse aus internationalen RCT wie z. B. der europäischen MyPeBS-Studie (My Personalized Breast Screening) stehen noch aus. (4)

Unter den Mitgliedern des Diskussionspanels beim EbM-Forum variierten die Erwartungen hinsichtlich der Individualisierungsmöglichkeiten. Aus Sicht der Patientinnenvertreterin auf dem Podium, Steffi Stegen vom BRCA-Netzwerk, und des Allgemeinmediziners Prof. Dr. Martin Scherer, Institut und Poliklinik für Allgemeinmedizin am Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, sollte ein solcherart personalisiertes Screening ein zentrales Ziel sein, um Belastungen von Frauen zu reduzieren und die Akzeptanz des Screenings zu erhöhen. Die beiden klinisch-epidemiologischen Panelmitglieder, Prof. Dr. André Karch vom Institut für Epidemiologie und Sozialmedizin der Universität Münster und Prof. Dr. Alexander Katalinic, Institut für Sozialmedizin und Epidemiologie an der Universität zu Lübeck, äußerten sich dagegen zurückhaltender. Ihrer Einschätzung nach erlauben das bisherige Wissen zu Pathogenese und Ätiologie sowie verfügbare Risikomodelle keine Risikoeinschätzung mit akzeptabler prädiktiver Validität.

Darüber hinaus zeigte die weitere Diskussion, dass die Bestimmung des individuellen Brustkrebsrisikos und die Information der Frauen darüber bereits an sich eine komplexe diagnostische Intervention mit zusätzlichem Evaluationsbedarf darstellt. Dieser bezieht sich nicht nur auf die prädiktive Validität der Risikomodelle, sondern auch auf spezifische Schadensrisiken sowie ethische und rechtliche Implikationen, insbesondere im Zusammenhang mit den für die Risikoeinschätzung erforderlichen gendiagnostischen Untersuchungen. Ein Augenmerk laufender internationaler Evaluationen liegt daher auch auf der Akzeptanz individualisierter, risikoabhängiger Screeningstrategien, der Wahrnehmung und dem Verständnis der erhaltenen Risikoinformation und der psychologischen Belastung der Frauen durch die Aufdeckung des individuellen Risikos. (5; 6) Auch für Deutschland sind demnächst erste Daten zu diesen Aspekten zu erwarten, wie Steffi Stegen mit Verweis auf die aktuell anlaufende „MyRisk“-Studie (7) berichtete. Diese vom Deutschen Krebsforschungszentrum geförderte Studie hat zum Ziel, eine individuelle Risikoeinschätzung und dazugehörige Kommunikationsstrategie für Frauen mit erstmaliger Einladung zum bevölkerungsweiten Mammographie-Screening zu entwickeln und hinsichtlich der Machbarkeit und Akzeptanz zu evaluieren.

Im Rahmen des Forums wurde jedoch hervorgehoben, dass Individualisierung auch die Methoden der angewandten diagnostischen Untersuchungen beim Screening betrifft. Als schneller realisierbar wurde beispielweise der Einsatz kombinierter diagnostischer Technologien in bestimmten Subgruppen, z. B. bei Frauen mit dichtem Brustgewebe, beschrieben.

Von der Evidenz zur individuellen Entscheidung
Während mögliche Ansätze zur künftigen Ausgestaltung des bevölkerungsweiten Mammographie-Screenings teilweise sehr konkret diskutiert wurden, wurden Aspekte der Evaluationsmethodik, z. B. die mögliche Kombination verschiedener Datenressourcen und Studiendesigns wie z. B. RCT, Beobachtungsdaten und Modellierungsverfahren, während des EbM-Forums weniger thematisiert. Stärker im Mittelpunkt stand dagegen die Frage, welche Informationen und gegebenenfalls weitere Begleitung Frauen benötigen, um eine wohlinformierte Entscheidung über die Teilnahme am Screening zu treffen.

Ausgangspunkt dieser Diskussion war die ausschließliche Berichterstattung relativer Risiken als Effektschätzer in der ZEBra-MSP-Studie. Auch im Rahmen des EbM-Forums wurde die Kritik daran von mehreren der rund 90 Teilnehmenden erneuert. André Karch, Studienleiter, begründete dieses Vorgehen unter anderem mit methodischen Herausforderungen, das absolute Mortalitätsrisiko auf der Basis verfügbarer Daten ausreichend valide zu schätzen. Die weitere Diskussion bekräftigte jedoch, dass beide Arten der Effektschätzungen, absolute wie relative Risikodifferenzen bzw. -verhältnisse, ihre jeweils eigenen Vor- und Nachteile haben und daher auch beide berichtet werden sollten.

Allerdings wurden auch Konsequenzen für die Informationsdarstellung in der Kommunikation von Nutzen und Schaden deutlich. Informationsmaterialien mit identischen Nutzen-Schaden-Verhältnissen für die Gesamtpopulation aller eingeladenen Frauen sind aufgrund z. B. altersabhängig variierender Basisrisiken nicht mehr gerechtfertigt, wie von einzelnen Teilnehmenden angemerkt wurde. Diskutiert wurde zudem, inwieweit die individuelle Entscheidung durch eine genauere Erfassung persönlicher Präferenzen und eine entsprechende Gewichtung der Nutzen- und Schadensaspekte (z. B. Effekte auf Brustkrebsmortalität versus Risiko von Überdiagnosen) unterstützt werden könnte.

Hierbei zeigte sich weiterer Forschungsbedarf zu den Faktoren, die für Frauen bei der Entscheidungsfindung wichtig sind, sowie zu Maßnahmen, die Frauen je nach Gesundheitskompetenz und anderen Faktoren bei der Entscheidungsfindung unterstützen. Angesichts der rapiden Verbreitung von KI-basierten Gesundheitsinformationen ohne jegliche Qualitätskontrolle bestand Einigkeit in den Diskussionen, dass der Klärung dieser Fragen und der Weiterentwicklung evidenzbasierter Informationen zum Mammographie-Screening hohe Priorität zukommt. Die vor kurzem vom Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit (IQWiG) begonnene Überarbeitung der Informationsmaterialien zum Mammographie-Screening bietet eine Chance dafür. (8)

Resümee
Obwohl das Mammographie-Screening inzwischen fast ein Vierteljahrhundert zur Routineversorgung in Deutschland gehört, demonstrierte das EbM-Forum beispielhaft, dass das Programm auch weiterhin Grundfragen der evidenzbasierten Medizin berührt. Oder anders ausgedrückt: Die Prinzipien der evidenzbasierten Medizin erfordern es, auch etabliertere Programme wie das Mammographie-Screening – und nicht nur dieses – regelmäßig dahingehend zu prüfen, inwieweit aktuelle Praktiken das bestmögliche Nutzen-Schaden-Verhältnis bieten und im Einklang stehen mit ethischen und rechtlichen Ansprüchen an einen fairen Zugang zu einer sicheren, hochwertigen Versorgung und eine gerechte Ressourcenverteilung. Das Forum bot einen Raum, aktuelle Diskussionspunkte zu diesen Fragen zu sammeln und kritisch zu reflektieren.