Dramatische Effekte: Wann braucht es kein RCT und wann doch – am Beispiel Jodmangel

Der Journalist Jonah Goodman hat in einem historischen Beitrag für die Zeitschrift „Das Magazin“ im Schweizer Tages-Anzeiger die bemerkenswerte Aufklärung dieses Rätsels spannend für die Leserschaft recherchiert und erzählt. Der Autor erhielt für diesen lesenswerten Beitrag den diesjährigen Journalistenpreis des Netzwerks Evidenzbasierte Medizin (2).

Im 19. und frühen 20. Jahrhundert konzentrierte sich die medizinische Fachwelt bei der Ursachensuche auf pathophysiologische Theorien. Die Experten vermuteten Mikroben als Verursacher von Kretinismus und Kropf, obwohl solche niemals nachgewiesen werden konnten. Und sie beharrten darauf, dass die pathophysiologischen Mechanismen geklärt sein müssten, bevor eine Behandlung an Menschen eingesetzt werden dürfe. Sie verhinderten damit auch patientenrelevante klinische Forschung.

Jonah Goodman berichtet, wie sich drei Schweizer Landärzte gegen die etablierte Lehrmeinung durchsetzen. Zum Nachweis von Wirksamkeit und Sicherheit der Jodierung von Speisesalz führten sie eine Reihe von immer umfangreicheren Experimenten und Dosis-Wirkungsstudien mit den betroffenen Familien in den Gebirgsdörfern der Schweiz durch, bis sie die skeptische Professorenschaft überzeugen konnten.

Nach wenigen Monaten gab es bei den behandelten Familien keine neuen Fälle mehr von Kretinismus und Gehörlosigkeit. Die Erfolge der Behandlung waren so offensichtlich, dass die Behörden ihre Zustimmung zur Einführung von Jodsalz gaben, ohne zu wissen, wie die Maßnahme tatsächlich funktionierte.

Die pathophysiologische Aufklärung des Wirkmechanismus erfolgte erst 30 Jahre später. Die Supplementierung von Speisesalz mit Jod hatte dramatische Effekte. Heute sind Kretinismus und maligne Kropferkrankungen verschwunden.

Jodmangel ist ein weltweites Gesundheitsproblem (3). Auch Deutschland gilt als Jodmangelgebiet (3,4). Schilddrüsenerkrankungen durch Jodmangel wie die knotige Struma sind in Deutschland weiterhin verbreitet. Eine Empfehlung zur Nutzung von jodiertem Speisesalz in der industriellen Lebensmittelproduktion wurde hier erst Mitte der 80er Jahre ausgesprochen. Die Futtermitteljodierung und die Empfehlung einer generellen Nutzung von jodiertem Speisesalz hat die Jodversorgung der Bevölkerung in Deutschland zunächst deutlich verbessert. Gemessen wird diese an der Jodausscheidung im Urin. Das Monitoring erfolgt durch das Robert-Koch-Institut.

Zuletzt sind die Werte jedoch wieder abgefallen und weisen auf einen leichten bis mittelschweren Jodmangel der deutschen Bevölkerung hin (3,4). Als Ursachen werden der niedrige Nutzungsgrad von jodiertem Speisesalz in Fertigprodukten, sowie der geringe Gebrauch von jodiertem Speisesalz in privaten Haushalten genannt (3). Die Nutzung von jodiertem Speisesalz ist in Deutschland bisher freiwillig.

Das Problem der Unterversorgung mit Jod scheint den hiesigen Behörden bekannt zu sein. Auf der Website www.gesund-bund.de des Bundesgesundheitsministeriums gibt es neuerdings eine Gesundheitsinformation zu Kropf (5). Danach hätten hier an die 20 Prozent der Erwachsenen eine Struma. Möglicherweise gibt es in Deutschland neben der enormen Überdiagnostik und Fehlbehandlung von Schilddrüsenbefunden ein Präventionsproblem mit jodiertem Speisesalz.

Schilddrüsenerkrankungen mit all ihren medizinischen Komplikationen und Folgen stellen eine erhebliche Belastung für das Gesundheitssystem dar.

Die Arbeitsgruppe von Uwe Siebert der UMIT Universität Hall in Tirol hat kürzlich in einem EU-Projekt die ökonomischen Folgen von Jodmangelerkrankungen in Deutschland analysiert (6). Es geht um die Frage, ob es in Deutschland nicht eine generelle Jodierung von Speisesalz geben sollte, also eine verbindliche Nutzung in der Lebensmittelindustrie. Nur mehr ein Drittel der Fertigprodukte enthält jodiertes Speisesalz und die freiwillige Verwendung im privaten Haushalt reicht nicht aus. In unseren Supermärkten wird ironischerweise nicht-jodiertes Speisesalz als Alpensalz und Meersalz angeboten. Die drei Schweizer Ärzte hatten jodiertes Speisesalz sinnvollerweise Vollsalz genannt. Ratschläge zur Bewertung des Jodgehalts von Salzprodukten, Lebensmitteln und Nahrungsergänzungsmitteln finden sich bei der Verbraucherzentrale (7).

Die Studie der Arbeitsgruppe aus Hall in Tirol weist auch darauf hin, dass es an klinischen Studien fehlt zu vielen offenen Fragestellungen der Versorgung mit Jod in der deutschen Bevölkerung (6). Die Evidenzlage aus RCTs ist mangelhaft, selbst für schwangere und stillende Frauen, denen eine Supplementierung mit Jodid-Tabletten generell empfohlen wird (8). Auch für bestimmte Personengruppen ergeben sich spezifische Fragestellungen, etwa bei veganer oder salzarmer Ernährung. Auch die Frage, ob Jodsupplementierung bei leichtem Jodmangel die Krankheitslast durch Schilddrüsenerkrankungen in Deutschland reduzieren kann, erfordert gezielt geplante RCTs.

Fazit: Die Behandlung von schwerem Jodmangel hat dramatische Effekte, es braucht keine randomisiert-kontrollierte Studie. Hingegen kann beispielsweise die Frage, ob bei leichtem bis mittleren Jodmangel eine Supplementierung mit Jodid-Tabletten das Risiko für Schilddrüsenerkrankungen reduzieren kann, nur mit gut geplanten randomisiert-kontrollierten Studien verlässlich beantwortet werden.

UNIV.-PROF. DR. MED. INGRID MÜHLHAUSER
Universität Hamburg / MIN Fakultät, Gesundheitswissenschaften
E-Mail: Ingrid_Muehlhauser@uni-hamburg.de
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