Heilmittelverordnungen: Gute Behandlung vs. Prüfanträge und Regress?

Patienten haben nach dem Sozialgesetzbuch V Anspruch auf eine Behandlung nach dem Stand der Wissenschaft. Das ist nicht die billigste Behandlung, sondern die preiswertere, wenn mehrere gleichwertige Behandlungen für diesen Patienten zur Verfügung stehen. Wer Heilmittel verordnet, soll also prüfen, ob die ausgewählte Behandlung für diesen Patienten wirksam ist und ob eine andere Behandlung genauso wirksam ist, aber weniger kostet – z.B. KG vs. KG Gruppe (geringere Kosten) vs. KG Gerät (höhere Kosten).

In den Heilmittel-Richtlinien (HM-RL) ist festgelegt, welche Heilmittel bei welchen Indikationen zu Lasten der GKV verordnet werden dürfen. Die von der KBV zertifizierte Software verhindert, dass Sie entgegen den Vorgaben des Heilmittelkatalogs verordnen.

Die Gesamtmenge der verordneten Heilmittel ist nicht beschränkt, kann aber im Rahmen einer Wirtschaftlichkeitsprüfung überprüft werden. Das Prüfungsrisiko bei Überschreitung eines vorher nicht bekannten Durchschnittswertes mit gelegentlich hohen Regressforderungen führte häufig dazu, dass als indiziert angesehene Heilmittel nicht verordnet wurden. Den Patienten wurde stattdessen geraten, sich die Heilmittel in einer anderen Praxis verschreiben zu lassen. Dieses Vorgehen ist nicht kollegial. Wer behandelt, veranlasst und verordnet alles für diese Behandlung Notwendige.

Sie finden in den ersten Paragraphen der HM-RL einige Behandlungshinweise. Sie sollen:

• vor der erstmaligen Verordnung einen Befund erheben und ein Therapieziel formulieren, das im Verlauf überprüft werden soll. Wenn das Ziel nicht erreicht wurde, soll überprüft werden, ob neben oder statt der Behandlung mit Heilmitteln andere Maßnahmen notwendig sind (andere ärztliche oder psychotherapeutische Behandlung oder eine medizinische Rehabilitation; daneben auch Hilfsmittel und Medikamente).

• auf aktive Mitwirkung der Patienten hinwirken (Rückenschule, Erlernen eines Eigenübungsprogramms, sportliche Betätigung oder Änderung der Lebensführung),

• jede Verordnung in der Patientendatei begründen.

Zur Krankengymnastik gehört, dass den Patienten Übungen zur selbständigen Anwendung gezeigt werden; Krankengymnastik muss deshalb nicht ununterbrochen verordnet werden.
Heilmittel dürfen bei Kindern nicht verordnet werden, wenn an sich pädagogische, heilpädagogische oder sonderpädagogische Maßnahmen geboten sind.

Wenn eine langdauernde Behandlung zu erwarten ist, muss geprüft werden, ob die behandelte Krankheit in der Liste „Langfristiger Heilmittelbedarf“ oder „Besonderer Verordnungsbedarf“ aufgeführt ist. Die Software gleicht Ihre Diagnose mit den Diagnosen auf den Listen ab und erlaubt dann, den Bedarf für maximal 12 Wochen zu verordnen. Die Verordnungen für diese Krankheiten werden nicht geprüft. Es kann sein, dass die behandelte Krankheit nicht in der Liste ist. Wenn Sie diese Krankheit als vergleichbar schwer wie die Krankheiten in den Listen einschätzen, kann der Patient einen Antrag auf Genehmigung eines langfristigen Heilmittelbedarfs stellen, den Sie kurz begründen. Falls die Kasse diesen Antrag nicht genehmigt, kann nach dem Katalog weiterbehandelt werden.

Leider sind vergleichende Untersuchungen zur Wirksamkeit der Heilmittel rar. Auch die vorhandenen Leitlinien helfen nicht weiter; es werden im Wesentlichen Empfehlungen von Experten angegeben. Es gibt keine Vergleiche zum Wert verschiedener Heilmittel bei bestimmten Indikationen. Empfohlen werden beim chronischen Rückenschmerz besonders Bewegungs- und Trainingstherapie, ggf. ergänzt durch Massage und Wärmetherapie. Erfahrungen aus Rehakliniken (DRV Bund) nennen Trainingstherapie und Rückenschule als wesentliche und häufig angewandte Maßnahmen bei chronischem Rückenschmerz. Massage und Ergotherapie werden als ergänzende Maßnahmen angesehen. Bei der Novellierung der HM-RL 2020 wurden die vorher optionalen - zweitrangigen - Heilmittel (z.B. Übungsbehandlung) pauschal ohne eine neue Bewertung zu vorrangigen Heilmitteln gemacht. Das bedeutet für Sie, dass Sie nach Ihrer Erfahrung entscheiden können, welche Heilmittel Sie einsetzen. Sie müssen in der Lage sein, Ihre Entscheidung zu begründen.

Zusammenfassung: Patienten haben einen Anspruch auf die Verordnung von Heilmitteln, wenn Sie diese Behandlung für notwendig halten. Im Rahmen des Heilmittel-Katalogs können Sie frei entscheiden, welches Heilmittel am besten geeignet ist. Vor jeder neuen Verordnung soll überprüft werden, ob es sinnvoll ist, die Behandlung fortzusetzen, zu ändern oder abzubrechen. Behandlung von Patienten mit einem langfristigen Heilmittelbedarf, deren Diagnosen auf den Listen stehen, werden nicht geprüft.