Traumatische Meniskusrisse bei jungen Menschen: Konservativ behandeln oder operieren?

Vor 50 Jahren erforderte ein Eingriff am Meniskus die Operation am offenen Knie. Die Indikation war auf Situationen beschränkt, in denen das Knie zum Beispiel durch einen Korbhenkelriss blockiert war – und nicht mehr vollständig gestreckt werden konnte. Mit dem Einzug arthroskopischer Techniken wurde die Indikation stetig ausgeweitet [1]. Technische Innovationen allein bedeuten aber noch keinen Fortschritt. Erst die Kombination von Innovation plus Evaluation stellt tatsächlichen Fortschritt sicher [2].

Für degenerative Meniskusrisse ist lange belegt, dass arthroskopische Eingriffe keine oder nur minimale und temporäre Linderung bieten [3,4]. Bei traumatischen Meniskusrissen, die meist Folge arbeits- oder sportbedingter Verletzungen bei jüngeren Menschen sind, wird ein Eingriff mitunter als unumgänglich angesehen. So heißt es in der Einleitung der Konsensus-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie (DGOU) von 2018: „Generell gilt aber weiterhin, dass bei einem akuten, traumatischen Meniskusschaden von einer konservativen Therapie Abstand genommen werden sollte“ [5]. Randomisierte kontrollierte Studien, die eine solche Empfehlung stützen würden, gab es bis vor kurzem nicht [6]. Dies hat sich mit der 2022 veröffentlichten DREAM-Studie geändert (DREAM: Danish RCT on Exercise versus Arthroscopic Meniscal Surgery for Young Adults) [7].

WAS WURDE IN DREAM UNTERSUCHT?

In DREAM wurden 121 Patientinnen und Patienten zwischen 18 und 40 Jahren mit traumatischen Meniskusrissen zu operativer oder konservativer Behandlung randomisiert und für 12 Monate nachbeobachtet. Die schmerzhaften Risse wurden sowohl klinisch (positiver Thessaly- oder McMurray-Test) als auch mittels MRT verifiziert. Personen mit Kreuz- oder Außenbandrissen wurden ausgeschlossen.

Die Operateurinnen und Operateure entschieden sich während der Arthroskopie anhand ihrer klinischen Einschätzung für eine partielle Meniskektomie (mit anschließender Edukation) oder eine Meniskusreparatur (mit anschließender Rehabilitation). Konservativ behandelte Patientinnen und Patienten erhielten eine in Gruppen angebotene 12-wöchige Physiotherapie mit zwei 60 bis 90-minütigen Therapieeinheiten pro Woche. Die darin enthaltenen neuromuskulären Übungen und Kraftübungen wurden im Schweregrad individualisiert.

Drei Viertel der Patientinnen und Patienten in DREAM hatten traumatische Risse (zum Beispiel Sport­unfall) oder semi-traumatische Risse (zum Beispiel Knie verdreht). Die Beschwerdedauer lag typischerweise zwischen 0 und 6 Monaten, in etwa 50% der Fälle lagen gelegentliche Einklemmungssymptome vor. Die Adhärenz mit der konservativen Behandlung lag bei 59% (definiert als mindestens 18 von 24 Teilnahmen an den Therapiesitzungen). Die arthroskopische Behandlung bestand in etwa 70% der Fälle in einer Meniskus-Teilresektion; nur in etwa 10% war eine alleinige Naht des Meniskus ausreichend.

Der primäre Endpunkt der Studie war der Gruppenunterschied in der Besserung der Kniebeschwerden von Baseline zu 12 Monaten. Gemessen wurden die Beschwerden mit dem Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS4). Dieser validierte Fragebogen bildet unter anderem Symptome (z.B. Schmerzen, Klicken, Geräusche), Beweglichkeitseinschränkungen, Steifigkeit sowie Einschränkungen in der Freizeit und beim Sport ab (Skala: 0 bis 100; 100 = absolute Beschwerdefreiheit). Laut Autorengruppe sind Veränderungen von 10 oder mehr Punkten spürbar und damit klinisch relevant. Dies deckt sich mit der Literatur, wobei es kaum Daten zur Bestimmung klinischer Relevanzgrenzen bei Populationen mit Meniskusrissen gibt [8].

KONSERVATIVE THERAPIE ZEIGT SICH ALS GEEIGNETE BEHANDLUNGSOPTION

Die KOOS4-Werte besserten sich innerhalb von 12 Monaten im Mittel um 19,2 Punkte (Meniskus-Operation) bzw. 16,4 Punkte (konservative Behandlung). Im Durchschnitt lagen sie zu Baseline bei 56 Punkten und nach 12 Monaten bei 75 Punkten, wobei die Besserung hauptsächlich in den ersten 3 bis 6 Monaten eintrat. KOOS-Referenzwerte aus jungen und gesunden Populationen liegen im Bereich von 90 Punkten [9,10]. Die vollständigen Ergebnisse für den primären und die sekundären Endpunkte finden sich in der Tabelle.