Hausärztliche Versorgung: Vorhaltepauschale neu geregelt

Die Grundsystematik der jetzigen Vorhaltepauschale für die Wahrnehmung des hausärztlichen Versorgungsauftrages (GOP 03040) bleibt unverändert. Hausärztinnen und Hausärzte erhalten sie weiterhin einmal im Behandlungsfall, wenn sie in dem Quartal keine fachärztlichen Leistungen bei dem Patienten durchgeführt und abgerechnet haben.

ABSENKUNG DER GRUNDBEWERGUNG UND GESTUFTES ZUSCHLAGSMODELL

Die Grundbewertung der GOP 03040 wird auf 128 Punkte abgesenkt (vorher: 138 Punkte).
Wie bisher gilt: Die Bewertung der GOP 03040 ist abhängig von der Praxisgröße. Praxen mit mehr als 1.200 Behandlungsfällen je Hausarzt im Quartal erhalten eine etwas höhere Pauschale, bei weniger als 400 Behandlungsfällen je Hausarzt erfolgt ein Abschlag.
Neu ist ein Abschlag für eine zu geringe Anzahl an Impfungen: Führt eine Hausarztpraxis weniger als 10 Schutzimpfungen im Quartal durch, wird die Vorhaltepauschale um 40 Prozent gekürzt – da Impfen zur hausärztlichen Grundversorgung gehört.
Außerdem wird ein gestuftes Zuschlagsmodell eingeführt: Es gibt einen Zuschlag von 10 Punkten, wenn die Praxis mindestens zwei von zehn Kriterien für die Wahrnehmung des hausärztlichen Versorgungsauftrags erfüllt. Werden mindestens acht Kriterien erreicht, erhält die Praxis einen Zuschlag von 30 Punkten.

DAS SIND DIE ZEHN KRITERIEN

1. Haus- und Pflegeheimbesuche (GOP 01410, 01411, 01412, 01413, 01415, 01721, 03062, 03063, 38100 und / oder 38105): Kriterium erfüllt bei mind. 5 Prozent*

2. Geriatrische / palliativmedizinische Versorgung (GOP der EBM-Abschnitte 3.2.4, 3.2.5 und 37.3, 30980 und / oder 30984): Kriterium erfüllt bei mind. 12 Prozent*

3. Kooperation Pflegeheim (GOP des EBM-Abschnittes 37.2): Kriterium erfüllt bei mind. 1 Prozent*

4. Schutzimpfungen gemäß Anlage 1 der Schutzimpfungsrichtlinie des G-BA: Kriterium erfüllt bei mind. 7 Prozent im 1., 2. und 3. Quartal* und bei mind. 25 Prozent im 4. Quartal*

5. Kleinchirurgie / Wundversorgung / postoperative Behandlung (GOP 02300, 02301, 02302, 02310, 02311, 02312, 02313 und / oder 31600): Kriterium erfüllt bei mind. 3 Prozent*

6. Ultraschalldiagnostik Abdomen und / oder Schilddrüse (GOP 33012 und / oder 33042): Kriterium erfüllt bei mind. 2 Prozent*

7. Hausärztliche Basisdiagnostik Langzeitblutdruckmessung und / oder Langzeit-EKG und / oder Belastungs-EKG und / oder Spirographie (GOP 03241, 03321, 03322, 03324 und / oder 03330): Kriterium erfüllt bei mind. 3 Prozent*

8. Videosprechstunde GOP 01450): Kriterium erfüllt bei mind. 1 Prozent*

9. Zusammenarbeit: Das Kriterium gilt als erfüllt bei einer fachgleichen Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) von Hausärzten oder der Teilnahme an Qualitätszirkeln.

10. Sprechstunden / Praxisöffnungszeiten: Angebot von mindestens 14-tägig stattfindenden Sprechstunden am
    ● Mittwoch nach 15 Uhr und / oder
    ● Freitag nach 15 Uhr und / oder
    ● an mindestens einem Werktag nach 19 Uhr und / oder vor 8 Uhr

* Summe der Leistungen im Verhältnis zu allen hausärztlichen Behandlungsfällen, z. B. mind. 50 Besuchsleistungen bei 1.000 Fällen (5 Prozent)

ERLÄUTERUNGEN ZU DEN KRITERIEN

Die ersten acht Kriterien in der Tabelle gelten als erfüllt, wenn für die jeweiligen Leistungen der geforderte prozentuale Anteil an den Behandlungsfällen einer Praxis erreicht wird. Dabei wird jede abgerechnete Leistung gezählt; beim Kriterium Schutzimpfungen zum Beispiel jede Impfung, auch wenn ein Patient an einem Tag zwei Impfungen erhält.

Beispiel: Einzelpraxis mit 1.000 Behandlungsfällen im Quartal 

„Haus- und Pflegeheimbesuche“
• Für die Erfüllung dieses Kriteriums muss die Praxis so viele Leistungen nach den GOP 01410, 01411, 01412, 01413, 01415, 01721, 03062, 03063, 38100 und/oder 38105 durchführen und abrechnen, dass die Summe fünf Prozent ihrer 1.000 Behandlungsfälle entspricht. Bei 1.000 Behandlungsfällen sind also 50 Besuche im Quartal erforderlich, um das Kriterium zu erfüllen. Wird ein Patient im Quartal mehrmals besucht, wird ebenfalls die Zahl der abgerechneten Leistungen beziehungsweise Besuche gezählt und nicht die Anzahl besuchter Patienten.
• Gezählt werden zudem sowohl Besuche, die der Arzt als auch das Praxispersonal durchgeführt hat.

„Hausärztliche Basisdiagnostik“
• Für die Erfüllung dieses Kriteriums muss die Praxis so viele Leistungen nach den GOP 03241, 03321, 03322, 03324 und/oder 03330 durchführen und abrechnen, dass die Summe drei Prozent ihrer 1.000 Behandlungsfälle entspricht. Das wären 30 Untersuchungen – egal, ob dies Langzeitblutdruckmessungen, Langzeit-EKG, Belastungs-EKG oder Spirografien sind. Es können beispielsweise auch alles spirografische Untersuchungen (GOP 03330) sein.
• Auch hier gilt: Werden bei einem Patienten mehrere Untersuchungen durchgeführt und abgerechnet, zählt jede Leistung – und nicht die Anzahl der Patienten mit diesen Leistungen.

„Schutzimpfungen“
• Für die Erfüllung dieses Kriteriums muss die Praxis im 1., 2. und 3. Quartal eines Jahres so viele Impfungen durchführen und berechnen, dass die Summe sieben Prozent ihrer 1.000 Behandlungsfälle entspricht. Im 4. Quartal, in dem vor allem Grippeschutzimpfungen durchgeführt werden, muss die Summe der Impfungen zur Erfüllung des Kriteriums mindestens 25 Prozent betragen. Das wären beispielsweise im 4. Quartal 250 Impfungen.
• Gezählt werden auch hier die durchgeführten und abgerechneten Impfungen (gemäß der Anlage 1 der Schutzimpfungsrichtlinie des G-BA) und nicht die Anzahl der geimpften Patienten. Das Kriterium umfasst die regional vereinbarten GOP des Kapitels 89, einschließlich der COVID-19-Impfungen. Auch bei Mehrfachimpfungen von Patienten im Quartal mit verschiedenen Impfstoffen (z. B. Influenza, COVID-19 und RSV) oder dem gleichen Impfstoff (z. B. FSME) zählt die Anzahl der Impfungen.

AUSNAHMEREGELUNGEN FÜR SCHWERPUNKTPRAXEN

Für diabetologische Schwerpunktpraxen, HIV-Schwerpunktpraxen und Substitutionspraxen gibt es zwei Ausnahmeregelungen. Hausärzte in diesen Praxen erhalten den 10-Punkte-Zuschlag zur Vorhaltepauschale ohne die Erfüllung einer Mindestanzahl von Kriterien. Für den höheren Zuschlag von 30 Punkten müssen sie wie alle anderen Hausärzte mindestens acht Kriterien erfüllen. Eine weitere Ausnahme betrifft den 40-prozentigen Abschlag auf die Vorhaltepauschale (GOP 03040), wenn eine Praxis zu wenig impft. Diese Abschlagsregelung gilt ebenfalls nicht für Schwerpunkt- und Substitutionspraxen.
Als Schwerpunkt- bzw. Substitutionspraxen im Sinne dieser Ausnahmeregelungen gelten Praxen, in denen Hausärzte bei mehr als 20 Prozent der Patienten spezialisierte diabetologische Behandlungen, spezialisierte Behandlungen von an HIV-/AIDS-erkrankten Patienten (EBM-Abschnitt 30.10) oder substitutionsgestützte Behandlungen Opioidabhängiger (EBM-Abschnitt 1.8) durchführen.

EXRABUDGETÄRE VERGÜTUNG

Vorhaltepauschale und Zuschlag werden durch die Kassenärztliche Vereinigung zugesetzt. Beide Leistungen werden in voller Höhe gezahlt.

KEINE GRÖSSEREN HONORARUMVERTEILUNGEN

Grundlage der Änderungen sind Vorgaben im Gesundheitsversorgungsstärkungsgesetz (GVSG). KBV und GKV-Spitzenverband haben sich auf die Details geeinigt. Es sei der Selbstverwaltung gelungen, große Umverteilungen zwischen den hausärztlichen Praxen zu verhindern, sagte KBV-Vizechef Dr. Andreas Hofmeister. Der Hausärztinnen- und Hausärzteverband sprach von einer „mutwillig vertanen Chance“: „Unter dem Strich wird sich quasi nichts ändern, denn über 90 Prozent der Zahlungen werden genau wie bisher verteilt. Auch beim Rest wird es fast keine Verschiebungen geben.“