Achtung, Regressgefahr: Einzelfallprüfungen bei Arzneimitteln

Derzeit gibt es in Hamburg vermehrt Einzelfallprüfungen zur Verordnung von Arzneimitteln. Die Krankenkassen stellen Prüfanträge zum Beispiel bei

• fehlender verordnungsbegründender Diagnose,

• vermeintlichem Off-Label-Use,

• Verstößen gegen Verordnungsausschlüsse oder -einschränkungen durch die Arzneimittel-Richtlinie.

Wichtig ist: Bitte denken Sie immer an die Diagnoseverschlüsselung in Ihren Abrechnungsdaten. Sie können durch sorgfältiges Kodieren viel Ärger und Arbeit vermeiden.
Bekommen Sie von der Prüfungsstelle eine Aufforderung zur Stellungnahme aufgrund fehlender passender Kodierung, genügt es in der Regel, die Diagnose durch Vorlage entsprechender Unterlagen nachzuweisen (z.B. durch eine Kopie der Patientenakte, durch einen Krankenhausbericht oder einen Facharztbericht – also durch ein Dokument, in dem die Diagnose aufgeführt ist).
Bitte reagieren Sie auf die Aufforderung zur Stellungnahme! Wenn Sie nicht reagieren, hat die Prüfungsstelle keine andere Möglichkeit, als den Prüfantrag als Regress zu bescheiden.
Zum Vorwurf „Off-Label-Use“ ist zu beachten: Nicht nur Diagnosen sind Teil der Zulassung, sondern auch definierte Altersgrenzen, die Dosierung, die Therapiedauer und die Art der Applikation. Die Krankenkassen reichen beispielsweise Prüfanträge ein, wenn die definierte Altersgrenze unterschritten ist. Auch bei Über- oder Unterschreiten der in der Fachinformation angegebenen Dosierung kommt es zu Prüfanträgen.

Anhand einiger Beispiele, die erstinstanzlich mit Regress beschieden wurden, möchten wir Sie für diese Problematik sensibilisieren.

Bitte prüfen Sie generell vor der Verordnung eines Arzneimittels, ob dieses innerhalb der Zulassung angewendet wird. Sollte dies nicht der Fall sein, die Behandlung aus Ihrer Sicht aber medizinisch notwendig sein, empfehlen wir, vor der Verordnung einen Off-Label-Use-Antrag bei der Krankenkasse zu stellen.
Einen entsprechenden Vordruck finden Sie auf unserer Homepage.

Eine Off-Label-Verordnung wird nur dann als zulässig angesehen, wenn alle drei der nachfolgenden Kriterien erfüllt sind:

• Es handelt sich um eine schwerwiegende (lebensbedrohliche oder die Lebensqualität auf Dauer nachhaltig beeinträchtigende) Erkrankung.

• Es ist keine andere Therapie verfügbar.

• Aufgrund der Datenlage besteht die begründete Aussicht, dass mit dem betreffenden Präparat ein Behandlungserfolg (kurativ oder palliativ) zu erzielen wäre.

Die vom Gesetzgeber zugelassenen Off-Label-Use finden Sie in Anlage VI der AM-RL.