KV Hamburg überprüft die Erfüllung der Versorgungsaufträge

Die KV Hamburg ist verpflichtet zu überprüfen, ob ihre Mitglieder die ihnen übertragenen Versorgungsaufträge erfüllen (§ 95 Abs. 3 Satz 1 und 2 SGB V). Für das Jahr 2021 hat die KV ein datengestütztes Auffälligkeitsscreening durchgeführt und fristgerecht am 30. Juni 2022 an den Zulassungs- und Landesausschuss übermittelt. Die Überprüfung ergab, dass 94,37 Prozent der KV-Mitglieder ihren Versorgungsauftrag erfüllen. Die Prozentzahl wird ansteigen, weil einige Auffälligkeiten noch im Rahmen von Einzelfallprüfungen erklärt werden können.

Maßgeblich für die Überprüfung des Versorgungsauftrags sind die nach den Rechtsnormen geforderten 25 Stunden Sprechstundenzeiten pro Woche bei einem vollen Versorgungsauftrag. Im TSVG wurde geregelt, dass die Prüfung anhand der abgerechneten Fälle und der Gebührenordnungspositionen mit den Angaben für den zur ärztlichen Leistungserbringung erforderlichen Zeitaufwand nach § 87 Abs. 2 Satz 1 2. Halbsatz SGB V durchzuführen ist. Hinzu kommt eine Prüfung des tatsächlichen Leistungsgeschehens mit dem aufgebrachten Zeitaufwand in den Quartalen 1/2021 bis 4/2021 auf Grundlage der abgerechneten EBM-Leistungen.

Grundlage für die weitere Berechnung sind die methodischen Hinweise der KBV für ein datengestütztes Auffälligkeitsscreening. Danach wurden für die Berechnung die abgerechneten Leistungen vor sachlich-rechnerischer Richtigstellung berücksichtigt. Bei der Ermittlung der Durchschnittswerte werden die Werktage je Quartal unter Abzug von pauschal 14 Tagen für Urlaub und Fortbildung berücksichtigt.

Sollte anhand dieses Daten-Screenings der Eindruck entstehen, dass ein Versorgungsauftrag nicht vollständig erfüllt wird, erfolgt eine Einzelfallprüfung. Hierbei wird untersucht, ob sich die Auffälligkeiten durch weitere Parameter erklären lassen. Gründe hierfür können z.B. längere Krankheit, überdurchschnittlich viele abgesagte Termine oder auch nicht wahrgenommene Termine sein. Für die Einzelfallprüfungen werden die Betroffenen angeschrieben und um eine schriftliche Stellungnahme gebeten. Hierbei können u.a. überdurchschnittliche Praxisausfallzeiten, nicht wahrgenommene oder abgesagte Sprechstundentermine, die COVID-19-Pandemie und weitere Gründe angegeben werden.

Zur Klärung der Einzelfälle ist die Mitwirkung der Vertragsärzt:innen und -psychotherapeut:innen unbedingt notwendig. Bei Unsicherheiten darüber, welche Umstände zu einer Entlastung beitragen können, bietet die KV eine Beratung an.

Tipps für KV-Mitglieder

• Damit Ausfallzeiten in der Einzelfallprüfung berücksichtigt werden können, bitten wir Sie, diese der KV Hamburg zu melden.

• Freie Kapazitäten können der Terminservicestelle (TSS) gemeldet werden.

• Nutzen Sie die Beratungsangebote der KV Hamburg.