Verbindlichkeit als Schlüssel

Für Hamburgs Senatorin für Gesundheit, Soziales und Integration, Melanie Schlotzhauer ist das Thema auch eine Frage der Versorgungsgerechtigkeit: Wer sich im System nicht auskenne, habe schlechtere Chancen, zügig passende Hilfe zu erhalten. Insofern sei Patientensteuerung auch eine Frage von Versorgungsgerechtigkeit.
Dazu gehöre auch niedrigschwellige digitale Unterstützung: Ersteinschätzung, elektronische Überweisungen und eine transparente Terminvergabe.

Doch nur verbindliche Steuerung verschaffe tatsächlich Orientierung und entlaste zugleich die Notaufnahmen. Bei den bislang in Berlin erarbeiteten Ansätzen handele es sich allerdings lediglich um Empfehlungen: „Patientinnen und Patienten könnten dann trotz vorgeschalteter Einschätzung weiterhin unmittelbar die Notaufnahme ansteuern. Ich halte das für falsch.“

Senatorin begeistert sich für den Spirit der Schweden
Die Senatorin empfahl einen Blick hinüber zu den skandinavischen Ländern. Erst wenige Tage zuvor hatte sie sich bei einer Delegationsreise in Schweden darüber informiert, wie digitale Instrumente zur Weiterentwicklung des Gesundheitssystems und auch zur Patientensteuerung eingesetzt werden können.

Aus ihrer Begeisterung für den „Schweden-Spirit“ machte sie keinen Hehl: „In Schweden ist man offen für Veränderungen und betrachtet sie nicht aus der Perspektive des Bestehenden.“ Sie wünschte sich auch für Deutschland mehr echte Reformbereitschaft und mehr Dialog. „Wir dürfen nicht in unserer Komfortzone bleiben, die wir so nicht länger finanzieren können!“

Den wissenschaftlichen Unterbau für die Debatte lieferte Prof. Dr. Jonas Schreyögg, wissenschaftlicher Direktor des Hamburg Center for Health Economics der Universität Hamburg.
Sein Ausgangspunkt: Deutschland kennt die strukturellen Defizite seines Systems seit Jahren, handelt aber zu zögerlich. Das macht sich nicht nur bei den Kostenstrukturen, sondern auch den Ergebnissen im System bemerkbar.
So verwies der Gesundheitsökonom auf OECD- und Eurostat-Daten, nach denen die Sterblichkeit nach Herzinfarkt in Deutschland in den vergangenen 20 Jahren deutlich weniger stark gesunken ist als in vergleichbaren Industrienationen. Zudem gebe es hierzulande doppelt so viele Krankenhauseinweisungen bei ambulant-sensitiven Fällen wie etwa in den Niederlanden.
Für Schreyögg ist das ein Hinweis darauf, dass Versorgungskapazitäten nicht optimal genutzt werden.

Unklare Zuständigkeiten und kaum abgestufte Versorgungspfade
Die Gründe dafür verortete er nicht nur in den bekannten Fehlanreizen, etwa durch das DRG-System im Krankenhaus oder das Quartalsdenken im ambulanten Bereich, sondern ausdrücklich auch in der fehlenden Patientensteuerung.
Die hohe Erwartungshaltung vieler Patientinnen und Patienten, gepaart mit fehlender Gesundheitskompetenz und fehlendem Wissen darüber, welche Struktur des Systems wofür zuständig ist, bezeichnete Schreyögg als „organisierte Verantwortungslosigkeit“.

Angesichts unklarer Zuständigkeiten und kaum abgestufter Versorgungspfade sei es kaum verwunderlich, dass viele Menschen ohne Umschweife die Notaufnahme des Krankenhauses als naheliegende zentrale Anlaufstelle empfinden.
Ein zentraler Hebel liegt für Schreyögg daher in einer verzahnten Reform von Primärversorgung und Notfallversorgung. Leitstellen und standardisierte Ersteinschätzungen könnten viele Fälle frühzeitig in den richtigen Versorgungspfad lenken und dadurch Aufnahmequoten im Krankenhaus senken.

Andere Länder seien hier deutlich konsequenter, sagte er und verwies wie zuvor Schlotzauer auf die skandinavischen Länder: „In Dänemark oder Schweden braucht man vor dem Besuch bestimmter Notfallstrukturen zunächst eine Einschätzung durch eine Leitstelle.“ Wer diesen Weg umgehe, müsse mit langen Wartezeiten rechnen.

Zugang zur fachärztlichen Versorgung klar regeln
Nach demselben Prinzip müsse auch der Zugang zur fachärztlichen Versorgung geregelt werden. Andernfalls bleibe Steuerung eine Illusion.
„Fast alle Menschen in Deutschland haben eine Hausarztpraxis“, erklärte Schreyögg, „mit Ausnahmen etwa für Gynäkologie oder Augenheilkunde sollte man den direkten Zugang zur Facharztpraxis verschließen.“

GKV-Versicherte, die auf direktem Weg zur Fachärztin oder zum Facharzt gehen, müssten dann für die Kosten selbst aufkommen. „Ich rechne allerdings nicht damit, dass dieser Gedanke im kommenden Gesetzentwurf zur Primärversorgung enthalten sein wird, weil er zu sehr nach Zwei-Klassen-Medizin klingt“, bedauerte Schreyögg.
Dabei zeigten Befragungen zu Wartezeiten regelmäßig, dass viele Menschen nach einer gründlichen Ersteinschätzung durchaus verstehen, dass nicht immer eine sofortige fachärztliche Vorstellung nötig ist.
Auch daraus leitete der Gesundheitsökonom ab, dass Primärversorgung und Notfallreform zwingend zusammengedacht werden müssten.
Gesundheitskompetenz aufzubauen bleibe wichtig, sei aber ein langfristiges Projekt. Für die Übergangszeit brauche es klare Regeln und verlässliche Steuerungsmechanismen.

In der anschließenden Podiumsdiskussion wurde zwar über Wege und politische Vermittlung gestritten, nicht aber über die Stoßrichtung.
Ulrike Elsner, Vorstandsvorsitzende des vdek, stellte die Perspektive der Versicherten in den Mittelpunkt. „Uns ist wichtig, dass mit der Patientensteuerung keine neuen Flaschenhälse geschaffen werden.“ Gleichzeitig betonte sie, dass die verschiedenen Reformkonzepte näher beieinanderlägen, als es bisweilen scheine. Entscheidend sei nun, aufeinander zuzugehen und Kompromisse zu ermöglichen.

Hamburg versorgt viele Menschen aus dem Umland
Etwas skeptischer äußerte sich John Afful, Vorstandsvorsitzender der Kassenärztlichen Vereinigung Hamburg. Er gab zu bedenken, dass Hamburger Hausärztinnen und Hausärzte viele Patientinnen und Patienten aus dem Umland mitversorgen. „Solange das nicht ebenfalls gesteuert wird, glaube ich nicht, dass ein Primärversorgungssystem gelingen kann.“
Zugleich verwies Afful darauf, dass fast jedes Krankenhaus in Hamburg über ein angegliedertes MVZ mit regulären Öffnungszeiten verfüge – und trotzdem viele Menschen weiterhin die Zentrale Notaufnahme ansteuerten.

Dr. Claudia Brase, Geschäftsführerin der Hamburgischen Kranken­hausgesellschaft, hatte keine Erklärung für dieses Phänomen: „Die MVZ an unseren Krankenhäusern sind ja vertragsärztlich organisiert, da kann ich leider auch nur mutmaßen.“
Sie betonte allerdings, dass Krankenhäuser am Ende der Versorgungskette tätig werden und einspringen, „wenn die ambulanten Strukturen nicht ausreichen“. Das geplante Primärversorgungssystem verfolge funktional dasselbe Ziel wie die Notfallreform: die richtigen Fälle an die richtigen Orte zu bringen. Gerade deshalb müssten beide Reformstränge ineinandergreifen.

Steuerung auf dem Klinik-Campus auch baulich sichtbar machen
Als Moderator Jörn Straehler-Pohl die Sorge ansprach, manche Menschen könnten Patientensteuerung als Bevormundung empfinden, machte Schreyögg deutlich: „Die müssen sich dran gewöhnen!“
Navigationale Gesundheitskompetenz könne nicht vorausgesetzt werden. Viele wüssten eben nicht selbst am besten, wohin sie sich wenden sollten: „Selbst wenn sich auf dem Klinikcampus ein geeignetes MVZ befindet, steuern sie noch die Notaufnahme an.“
Steuerung müsse deshalb nicht nur organisatorisch, sondern auch baulich sichtbar und verständlich werden.

Elsner stimmte ihm grundsätzlich zu, wünschte sich aber einen positiveren Ton. Schließlich ließen sich auch für die Versicherten spürbare Vorteile daraus ableiten, wenn Primärversorgung und Notfallreform zusammengedacht werden. Ein Narrativ des Nutzens sei politisch klüger als die Botschaft, man müsse sich eben an strengere Regeln gewöhnen, „vor allem, wenn wegen höherer Bemessungsgrenzen die Beiträge steigen“.

Schließlich berge eine bessere Steuerung nicht nur die Chance auf Kostenbegrenzung, sondern auch auf schnellere Orientierung, transparentere Terminwege und weniger unnötige Wege in die Klinik für die Versicherten.

Macht verbindliche Primärversorgung Notfallreform überflüssig?
Afful brachte es aus Sicht der ambulanten Versorgung auf eine einfache Formel: „Es gibt nichts Besseres als gute Hausarztversorgung. Wenn Primärversorgung wirklich gelingt, brauchen wir eigentlich gar keine Notfallreform mehr.“ Doch solange die erforderliche Verbindlichkeit fehle, werde sich nichts ändern: „Dann kann die entsprechende Reformvorhaben lieber gleich beerdigen, weil sie nur unnötig Geld kosten.“

Den offenen Hinweis auf genau diese Verbindlichkeit vermisst auch Brase in der aktuellen politischen Debatte: „Über diese erste Hürde sind wir noch gar nicht gesprungen.“ Politikerinnen und Politiker müssten klarer benennen, dass sich ohne verbindliche Zugangswege wenig ändern werde.
Gleichzeitig unterstrich sie, dass sich an der stationären Notfallversorgung für echte Notfälle dadurch nichts ändere: „Die Notaufnahmen würden ja weiterhin von Rettungswagen angesteuert – nur eben nicht mehr von den Patientinnen und Patienten selbst.“

Abschließend blieb vom Hamburger Gesundheitstreff vor allem ein grundlegender Konsens aller Beteiligten hängen: Die Probleme sind seit Langem bekannt, die Instrumente im Grundsatz ebenfalls. Was bisher fehlt, ist der politische Mut, Patientensteuerung tatsächlich verbindlich zu machen und Primärversorgung, Terminmanagement und Notfallstrukturen zu einem nachvollziehbaren Ganzen zu verknüpfen. Denn so wünschenswert Maßnahmen zur Stärkung der Gesundheitskompetenz und Orientierung auch sind – sie allein werden nicht reichen. Wer Versorgungspfade verlässlich am Bedarf ausrichten will, muss sie auch durchsetzen.

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